Приложение 1. Положение о формировании резервов, составе и нормативе расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование в Ставропольском крае

Приложение 1

к приказу СКФОМС

от 5 августа 2008 г N 201

Положение
о формировании резервов, составе и нормативе расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование в Ставропольском крае

I. Общие положения

1.1. Положение о формировании резервов, составе и нормативе расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование в Ставропольском крае (далее - Положение), разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:

- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ;

- Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 N 117-ФЗ;

- Закон Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

- Закон Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации";

- Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи";

- Федеральный закон от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств";

- Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденное постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018;

- постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 N 286 "Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждения здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";

- Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный ФОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2001, N 2756) (далее - Временный порядок);

- Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные ФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированы Минюстом России 24.12.2003 N 5359, 06.12.2004 N 6167, 20.06.2006 N 7946, 18.04.2007 N 9295);

- Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края, утвержденные постановлением Правительства Ставропольского края от 23.03.2004 N 46-п.

1.2. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация образует из полученных от Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) средств, в порядке и на условиях, установленных настоящим Положением, необходимые для предстоящих выплат резервы: резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий.

1.3. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию (далее - СМО) на основании договора Фонда со СМО (далее - Договор).

1.4. СМО или их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) на территории Ставропольского края, отвечают перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края и обязательств по условиям заключенных Договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе доходами от инвестирования временно свободных средств резервов.

II. Назначение, порядок формирования и использования резервов
страховых медицинских организаций

2.1. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС.

2.2. СМО по окончании отчетного периода (квартал, полугодие, девять месяцев, год) формирует следующие резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг;

- запасной резерв;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Величина резервов определяется СМО на основании специального расчета.

В случае прекращения действия Договора, в том случае если сторонами не заключен соответствующий договор на новый срок, оставшиеся после выполнения обязательств по оплате медицинской помощи страховые резервы и, в неиспользованной на дату прекращения Договора части, резерв финансирования предупредительных мероприятий подлежат возврату в Фонд в 10-дневный срок с момента подписания сторонами акта сверки. При недостатке для завершения расчетов с медицинскими организациями средств страховых резервов, СМО вправе принять решение о прекращении формирования резерва финансирования предупредительных мероприятий и зачислить средства ранее сформированного резерва в резерв оплаты медицинских услуг. Сверка расчетов производится не позднее 30 дней от даты прекращения Договора.

2.3. При формировании резервов учитываются следующие доходы СМО:

- страховые платежи по ОМС, поступившие от Фонда в соответствии с Договором;

- другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе полученные от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- экономия средств страховых выплат по ОМС, возникшая из-за неполной оплаты счетов медицинских организаций в результате медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и контроля качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями по ОМС;

- доходы, поступившие от применения санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- финансовые средства, причитающиеся СМО от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- суммы возврата средств резервов.

2.4. При формировании резервов учитываются следующие расходы:

- фактическая оплата медицинской помощи на основании предъявленных медицинскими организациями счетов;

- отчисления в резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв финансирования предупредительных мероприятий по установленным нормативам;

- расходы, связанные с инвестированием средств резервов.

2.5. Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов.

Сумма превышения доходов от проведения ОМС над расходами, понесенными СМО в связи с проведением ОМС, направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых настоящим Положением, кроме сэкономленных средств на ведение дела, которые являются доходом СМО.

2.6. Экономия средств страховых выплат определяется как разница между суммой предъявленных за текущий период медицинскими организациями к оплате в СМО счетов (реестров) и фактически понесенными СМО расходами на оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. Экономия средств страховых выплат направляется СМО на пополнение резервов и на ведение дела по нормативам, определенным настоящим Положением.

2.7. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, установленным настоящим Положением, а оставшиеся средства являются доходами СМО.

2.8. В резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ) направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

2.9. Средства РОМУ предназначены для оплаты в объеме и на условиях территориальной программы ОМС оказанных застрахованным лицам медицинских услуг в течение действия договоров обязательного медицинского страхования.

Временно свободные средства РОМУ могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

2.10. Формирование и пополнение РОМУ производится по нормативам за счет следующих источников:

- средства страховых платежей, полученные СМО от Фонда по Договору, за исключением средств, направленных на формирование запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий, и средств, предназначенных для осуществление расходов на ведение дела по ОМС;

- 70 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 100 процентов экономии средств страховых выплат по ОМС по результатам медико-экономического контроля предъявленных к оплате медицинскими организациями счетов и реестров оказанной медицинской помощи;

- 90 процентов экономии средств страховых выплат по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы предъявленных к оплате медицинскими организациями счетов и реестров оказанной медицинской помощи;

- 10 процентов экономии средств страховых выплат по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

- 10 процентов сумм, полученных в связи с применением иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- 80 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- 100 процентов средств дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направленных в Фонд на выравнивание финансовых условий их деятельности по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением средств, направленных для финансирования расходов на ведение дела СМО;

- 100 процентов суммы превышения фактической величины запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий над установленным нормативом;

- 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

- 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;

- 100 процентов средств, предоставляемых в установленном порядке Фондом СМО в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса Фонда.

2.11. РОМУ на конец месяца определяется как суммарная величина остатка РОМУ на начало месяца и отчислений за счет всех источников по установленным нормативам за минусом расходов на оплату медицинской помощи, произведенных в текущем месяце, с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС и сумм, предназначенных для осуществления расходов на ведение дела.

Если расходы СМО в текущем месяце на оплату медицинской помощи превышают суммарную величину остатка РОМУ на начало месяца и отчислений по нормативам, то сумма превышения покрывается за счет средств запасного резерва.

2.12. В запасной резерв (далее - ЗР) направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

2.13. Средства ЗР могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам.

2.14. ЗР формируется СМО в объеме 4 процентов средств, полученных от Фонда в соответствии с Договором и предназначенных для осуществления расходов на выполнение территориальной программы ОМС.

Сумма средств в ЗР не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный квартал. Превышение фактической величины ЗР над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

2.15. При определении остатка ЗР на конец месяца учитывается сумма средств, направленных СМО на оплату медицинской помощи, при недостатке средств в РОМУ.

2.16. Временно свободные средства ЗР могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

2.17. В резерв финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ) по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими организациями.

2.18. При этом сумма средств в РФПМ не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный квартал. Превышение фактической величины РФПМ над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

2.19. Формирование и пополнение РФПМ производится по нормативам за счет следующих источников:

- 10 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 5 процентов экономии средств страховых выплат по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы предъявленных к оплате медицинскими организациями счетов и реестров оказанной медицинской помощи;

- 70 процентов суммы экономии средств страховых выплат по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

- 70 процентов сумм, полученных в связи с применением иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС.

2.20. Средства РФПМ предназначены для финансирования мероприятий:

- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиенического воспитания населения;

- финансирование профилактических мероприятий для застрахованных граждан по ОМС;

- участие в проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в медицинских организациях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники и медицинского оборудования;

- приобретение запасных частей и расходных материалов для медицинской техники;

- повышение квалификации медицинских работников, работающих в системе ОМС, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники.

Обучение медицинских работников по программам повышения квалификации для получения сертификата специалиста, подтверждения квалификационной категории в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки, не оплачивается средствами РФПМ.

2.21. Конкретные предупредительные мероприятия, финансируемые за счет средств РФПМ, устанавливаются Фондом по согласованию со СМО.

2.22. По мере формирования РФПМ на основании мотивированного обращения медицинской организации СМО направляет в Фонд предложения об использовании средств РФПМ с пояснениями и указанием источников формирования средств РФПМ.

Процедуры рассмотрения и согласования предупредительных мероприятий, перечень отчетных документов, порядок их представления медицинскими организациями и СМО определяются утвержденными Фондом Правилами согласования и реализации проектов, осуществляемых за счет средств РФПМ.

Согласованные СМО и утвержденные Фондом предупредительные мероприятия проводятся медицинскими организациями за счет средств, перечисляемых СМО на расчетные счета медицинских организаций.

2.23. Учет расходования средств РФПМ производится на основании документов, представляемых медицинскими организациями в СМО и подтверждающих проведение предупредительных мероприятий.

2.24. Аналитический учет по субсчету "Резерв финансирования предупредительных мероприятий" ведется в разрезе мероприятий расходования средств РФПМ.

III. Состав расходов на ведение дела СМО

3.1. Финансовые средства на ведение дела (далее - РВД) предназначены для финансирования выполнения СМО управленческих функций по ОМС.

3.2. При определении расходов на ведение дела СМО учитываются следующие источники доходов СМО от проведения ОМС:

- средства на ведение дела, полученные СМО от Фонда на основании Договора, по нормативу, установленному Правлением Фонда;

- 20 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 5 процентов экономии средств страховых выплат по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы предъявленных к оплате медицинскими организациями счетов и реестров оказанной медицинской помощи;

- 20 процентов экономии средств страховых выплат по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

- 20 процентов сумм, полученных в связи с применением иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- 20 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- штрафы, пени и иные санкции, полученные СМО за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС.

3.3. Норматив РВД по ОМС рассчитывается Фондом, утверждается Правлением Фонда и устанавливается в Договоре в процентном отношении от стоимости территориальной программы ОМС (за исключением субвенций, предоставленных Фондом в установленном порядке).

3.4. Состав расходов СМО на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, обоснованные и документально подтвержденные затраты, прочие доходы и расходы определяются главой 25 части второй Налогового кодекса Российской Федерации "Налог на прибыль организаций".

IV. Прочие условия

4.1. В соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС Фонд из полученных за текущий месяц налоговых поступлений, страховых взносов на ОМС неработающего населения и иных доходов ежемесячно рассчитывает дифференцированные по каждой СМО подушевые нормативы финансирования с учетом коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе данной СМО.

4.2. Финансовые средства, направляемые Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на выравнивание условий проведения ОМС, то есть на выполнение территориальной программы ОМС, которые утверждены в бюджете Фонда на соответствующий финансовый год, включаются в расчет дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования и, соответственно, резервов и расходов на ведение дела СМО.