Приложение. Порядок проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение

к приказу

от 1 июня 2009 г. N 174

Порядок
проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов
на оплату проведенной диспансеризации находящихся
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации

С изменениями и дополнениями от:

23 ноября 2009 г.

I. Общие положения

1.1. Порядок проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации, находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Порядок) учреждениями здравоохранения Ставропольского края, участвующими в проведении данной диспансеризации разработан с целью реализации на территории Ставропольского края постановления Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2007 г. N 945 "О порядке предоставления в 2009 - 2011 годах субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (далее - Постановление), на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 апреля 2008 г. N 183н "О проведении в 2008 - 2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 апреля 2009 г. N 76 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945".

ГАРАНТ:

См.:

Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 марта 2011 г. N 162н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Приказ Федерального фонда ОМС от 19 января 2011 г. N 12 "Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 30 сентября 2011 г. N 325 "О проведении медико-экономической экспертизы счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

1.2. Настоящий Порядок устанавливает правила организации и проведения работниками исполнительной дирекции и филиалов Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС) медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в рамках реализации Постановления.

1.3. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации включает:

- первичную проверку реестров счетов;

- медико-экономическую экспертизу реестров счетов.

Информация об изменениях:

Приказом Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 23 ноября 2009 г. N 348 в раздел II настоящего приложения внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

II. Порядок проведения первичной проверки реестров счетов на оплату
проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации, филиалами СКФОМС

2.1 Учреждения здравоохранения направляют реестры счетов на электронном и бумажном носителях и счета в филиалы СКФОМС до 10 числа месяца, следующим за отчетным.

2.2. Специалистами филиалов СКФОМС ежемесячно проводится первичная проверка реестров счетов (входной контроль) на предмет:

- полноты, достоверности и качества реестров (на электронном и бумажном носителях), выставленных на оплату случаев диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также соответствия требованиям, предъявляемым к формату файла реестра;

- соответствия данных на бумажном носителе и сведений, включенных в электронный файл;

- соответствия суммы, выставленной на оплату, и количества детей, прошедших диспансеризацию, указанных в счете, сумме и количеству детей, указанных в предъявленном реестре.

Специалистами филиалов СКФОМС ежемесячно проводится проверка соответствия сведений реестров счетов и счетов, выставленных на оплату случаев диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, данным первичной медицинской документации в объеме не менее 3% выставленных на оплату в отчетном месяце случаев. Отбор случаев для проведения медико-экономической экспертизы осуществляется методом случайной выборки.

2.3. В случае несоответствия представленных реестров счетов и счетов установленным в первом абзаце пункта 2.2 настоящего Порядка критериям, сотрудники филиалов СКФОМС оформляют акт первичной проверки реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации согласно приложению 1 к настоящему Порядку в двух экземплярах, один экземпляр которого направляют в учреждение здравоохранения для исправления замечаний.

2.4. При отсутствии замечаний филиалы СКФОМС направляют реестры счетов на электронном и бумажном носителях и счета в исполнительную дирекцию СКФОМС до 15 числа месяца, следующим за отчетным.

2.5. В случае выявления дефектов при проверке соответствия сведений в реестрах счетов и счетах данным первичной медицинской документации, некачественных случаев проведенной диспансеризации, которые не могут быть признаны законченными, составляется акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на основе формы приложения 2 к Порядку). При этом акт подписывается исполнителем, руководителем обособленного подразделения и уполномоченным представителем учреждения здравоохранения.

В таблице акта приводятся выявленные незаконченные (дефектные) случаи диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с указанием следующих кодов причины неоплаты:

01 - случаи диспансеризации, проведенные неполным составом врачей-специалистов;

02 - сокращение объема клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований;

03 - нарушение порядка ведения первичной медицинской документации (отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного описания объективного, локального, неврологического статусов ребенка, несоответствие заключения врача о состоянии здоровья ребенка с полученными данными объективного обследования);

04 - несоответствие дат проведения осмотров специалистов, дат проведенных лабораторных и функциональных исследований, указанных в медицинской документации, данным реестра счетов;

05 - отсутствие данных или указание неполных данных о выполненном случае диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

При выявлении в ходе проверки нескольких дефектов, служащих основанием для отказа в оплате случая диспансеризации, коды причин неоплаты перечисляются через "," (запятая).

Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, составляется специалистами филиалов СКФОМС в 3 экземплярах: один экземпляр акта хранится в филиале, второй - в учреждении здравоохранения, третий - до 15 числа месяца, следующего за отчетным, направляется в исполнительную дирекцию СКФОМС для принятия решения о неоплате в соответствии с п. 3.3 настоящего Порядка.

III. Порядок проведения медико-экономической экспертизы реестров
счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации

3.1. Специалисты исполнительной дирекции СКФОМС выполняют медико-экономическую экспертизу выставленных на оплату электронных реестров счетов по следующим критериям:

- соответствие персональных данных ребенка данным сводного регистра лиц, застрахованных на территории Ставропольского края (фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер страхового медицинского полиса, наименование страховой медицинской организации, основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН) страховщика;

- соответствие сведений об учреждении здравоохранения данным, включенным в соответствующий справочник, ОГРН и наименования учреждения здравоохранения;

- отсутствие случаев, повторно выставленных на оплату в текущем году;

- оценка параметров "Д", в числе которых соответствие данных, включенных в реестр, выставленных на оплату случаев диспансеризации, стандарту диспансеризации:

а) осмотры специалистами детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно: педиатром, неврологом, офтальмологом, детским хирургом, оториноларингологом, акушером-гинекологом, детским стоматологом, ортопедом-травматологом, психиатром (с 3 лет); детей в возрасте от 5 до 17 лет включительно: педиатром, неврологом, офтальмологом, детским хирургом, оториноларингологом, акушером-гинекологом, детским стоматологом, ортопедом-травматологом, детским урологом-андрологом, детским эндокринологом, психиатром;

б) лабораторные и функциональные исследования по всем возрастным группам: клинического анализа крови, клинического анализа мочи, электрокардиографии, ультразвукового исследования (сердца, почек, печени и желчного пузыря, тазобедренных суставов для детей первого года жизни);

- соответствие данных реестра требованиям, предъявляемым для оценки результатов "Д":

а) кодирование диагноза согласно МКБ-10;

б) присвоение группы здоровья и стадии выявления заболевания.

3.2. В ходе медико-экономической экспертизы специалисты исполнительной дирекции СКФОМС осуществляют сверку данных на бумажном носителе и сведений, включенных в электронный файл.

3.3. По результатам медико-экономической экспертизы реестров счетов специалисты исполнительной дирекции СКФОМС формируют соответствующий акт (приложение 2 к Порядку), на основании которого составляется распоряжение о перечислении учреждению здравоохранения денежных средств на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.