Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 3

к Порядку проведения

медико-экономической экспертизы

реестров счетов на оплату

проведенной дополнительной

диспансеризации работающих граждан

Акт
медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату
проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

Дата проверки "___" __________ 200__ г. N__________

К проверке представлены:

счет N __ от "___"________ 200__ г., на сумму _______ рублей,

выставленный _____________________________________________________________

           (полное наименование учреждения здравоохранения)

на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан; счет-фактура от "____" _________ 200__ г.; реестр, на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 24.12.2007 N 921 на бумажном и электронном носителях на _________ случаев.

По результатам медико-экономической экспертизы не подлежат оплате ___________ случаев дополнительной диспансеризации на сумму ____________ рублей.

N п/п	N п/п в реестре	Ф.И.О.	Норматив затрат (руб.)	Причина неоплаты
1.
2.
3.
Итого:

Принято к оплате ________ случаев на сумму ________ рублей.

Заместитель исполнительного директора Т.Я. Булгакова

Заместитель начальника отдела реализации национальных проектов Л.А. Укроженко

Исполнитель __________________________________________

                 фамилия, инициалы