Приложение. Порядок проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение

к приказу

от 5 мая 2009 г. N 144

Порядок
проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов
на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

С изменениями и дополнениями от:

23 ноября 2009 г.

I. Общие положения

1.1. Порядок проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее - Порядок) учреждениями здравоохранения Ставропольского края, участвующими в проведении данной диспансеризации разработан с целью реализации на территории Ставропольского края постановления Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 921 "О порядке предоставления в 2008 - 2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (далее - Постановление), руководствуясь приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2009 г. N 67н "О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан" и приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 марта 2008 г. N 50 "О порядке предоставления в 2008 - 2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан", от 24 февраля 2009 г. N 33 "Об утверждении реестра счетов и порядка ведения реестра счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан".

ГАРАНТ:

См.:

Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1228 "О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан"

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 февраля 2010 г. N 55н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан"

Приказ Федерального фонда ОМС от 19 января 2011 г. N 13 "Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан"

1.2. Настоящий Порядок устанавливает правила организации и проведения работниками исполнительной дирекции и филиалов Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС) медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в рамках реализации Постановления.

1.3. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан включает:

- первичную проверку реестров счетов;

- медико-экономическую экспертизу реестров счетов.

Информация об изменениях:

Приказом Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 23 ноября 2009 г. N 348 в раздел II настоящего приложения внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

II. Порядок проведения первичной проверки реестров счетов на оплату
проведенной дополнительной диспансеризации
работающих граждан филиалами СКФОМС

2.1. Специалистами филиалов СКФОМС ежемесячно проводится первичная проверка реестров счетов (входной контроль) на предмет:

- полноты, достоверности и качества реестров (на электронном и бумажном носителях), выставленных на оплату случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также соответствия требованиям, предъявляемым к формату файла реестра;

- соответствия данных на бумажном носителе и сведений, включенных в электронный файл;

- соответствия суммы, выставленной на оплату, и количества граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, указанных в счете, сумме и количеству граждан, указанных в предъявленном реестре.

Специалистами филиалов СКФОМС ежемесячно проводится проверка соответствия сведений реестров счетов и счетов, выставленных на оплату случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, данным первичной медицинской документации в объеме не менее 3% выставленных на оплату в отчетном месяце случаев. Отбор случаев для проведения медико-экономической экспертизы осуществляется методом случайной выборки.

2.2. В случае несоответствия представленных реестров счетов и счетов установленным в первом абзаце пункта 2.1 настоящего Порядка критериям, сотрудники филиалов СКФОМС оформляют акт первичной проверки реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан согласно приложению 1 к настоящему Порядку (с указанием причин несоответствия) в двух экземплярах, один экземпляр которого направляют в учреждение здравоохранения для исправления замечаний.

2.3. При отсутствии замечаний филиалы СКФОМС направляют реестры на электронном и бумажном носителях и счета в исполнительную дирекцию СКФОМС в сроки, указанные в приложении 2 к настоящему Порядку и второй экземпляр акта - в учреждение здравоохранения.

2.4. В случае выявления дефектов при проверке соответствия сведений в реестрах счетов и счетах данным первичной медицинской документации, некачественных случаев дополнительной диспансеризации, которые не могут быть признаны законченными, составляется акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (на основе формы приложения 3 к Порядку). При этом акт подписывается исполнителем, руководителем обособленного подразделения и уполномоченным представителем учреждения здравоохранения.

В таблице акта приводятся выявленные незаконченные (дефектные) случаи дополнительной диспансеризации с указанием следующих кодов причины неоплаты:

01 - случаи дополнительной диспансеризации, проведенные неполным составом врачей-специалистов;

02 - сокращение объема клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований;

03 - нарушение порядка ведения первичной медицинской документации (отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного описания объективного, локального, неврологического статусов пациента, несоответствие заключения врача о состоянии здоровья пациента с полученными данными объективного обследования);

04 - несоответствие дат проведения осмотров специалистов, дат проведенных лабораторных и функциональных исследований, указанных в медицинской документации, данным реестра счетов;

05 - отсутствие данных или указание неполных данных о выполненном случае дополнительной диспансеризации работающих граждан.

При выявлении в ходе проверки нескольких дефектов, служащих основанием для отказа в оплате случая дополнительной диспансеризации, коды причин неоплаты перечисляются через "," (запятая).

Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан составляется специалистами филиалов СКФОМС в 3 экземплярах: один экземпляр акта хранится в филиале, второй - в учреждении здравоохранения, третий - в сроки, указанные в приложении 2 к настоящему Порядку, направляется в исполнительную дирекцию СКФОМС для принятия решения о неоплате в соответствии с п. 3.3 настоящего Порядка.

III. Порядок проведения медико-экономической экспертизы реестров
счетов на оплату проведенной дополнительной
диспансеризации работающих граждан

3.1. Специалисты исполнительной дирекции СКФОМС выполняют медико-экономическую экспертизу выставленных на оплату электронных реестров счетов по следующим критериям:

- соответствие персональных данных пациента данным сводного регистра лиц, застрахованных на территории Ставропольского края (фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер страхового медицинского полиса, наименование страховой медицинской организации, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН) страховщика;

- соответствие сведений об учреждении здравоохранения данным, включенным в соответствующий справочник, ОГРН и наименования учреждения здравоохранения;

- отсутствие повторно выставленных на оплату случаев дополнительной диспансеризации, с учетом ранее выставленных реестров текущего года и случаев, выполнения дополнительной диспансеризации лицам, прошедшим дополнительную диспансеризацию в 2006 - 2008 годах;

- оценка параметров "Д", в числе которых:

а) соответствие данных, включенных в реестр, выставленных на оплату случаев дополнительной диспансеризации, стандарту диспансеризации: осмотры специалистов (терапевт, хирург, офтальмолог, невролог, акушер-гинеколог), лабораторные исследования (клинические анализы крови и мочи, исследования уровня сахара крови, уровня холестерина, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности сыворотки крови, уровня триглицеридов сыворотки крови, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, амилазы, общего белка, онкомаркера специфического СА-125 (женщинам после 45 лет), онкомаркера специфического PSA (мужчинам после 45 лет), цитологического исследования мазка из цервикального канала, дополнительные исследования (ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, маммография (женщинам после 40 лет);

б) давность выполнения исследований (дата выполнения исследования, указанная в реестре не должна превышать 3 месяцев, проведения маммографии (женщинам после 40 лет) и флюорографии не должна превышать 24 месяцев на дату окончания проведения дополнительной диспансеризации);

- соответствие данных реестра требованиям, предъявляемым для оценки результатов "Д":

в) кодирование диагноза согласно МКБ-10;

г) присвоение группы здоровья и стадии выявления заболевания.

3.2. В ходе медико-экономической экспертизы специалисты исполнительной дирекции СКФОМС осуществляют сверку данных на бумажном носителе и сведений, включенных в электронный файл.

3.3. По результатам медико-экономической экспертизы реестров счетов специалисты исполнительной дирекции СКФОМС формируют соответствующий акт (приложение 3 к Порядку), на основании которого составляется распоряжение о перечислении учреждению здравоохранения денежных средств на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.