Приложение 1. Акт первичной проверки реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 1

к Порядку проведения

медико-экономической экспертизы

реестров счетов на оплату

проведенной дополнительной

диспансеризации работающих граждан

Акт
первичной проверки реестров счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан

Дата проверки "____" ____________ 200__ г.

К первичной проверке представлены:

Счет N____от"____"__________200__г.,

выставленный ______________________________________________________________

           (полное наименование учреждения здравоохранения)

на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан; счет-фактура от "____" _________ 200__ г.; реестр, на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 24.12.2007 N 921 на бумажном и электронном носителях на _____ случаев.

Представленные документы проверены (ненужное зачеркнуть):

1. Представленные документы соответствуют (не соответствуют) нормативным требованиям.

2. Реестр на бумажном и электронном носителях представлен в установленном формате (не соответствует формату).

3. Данные электронного варианта реестра соответствуют бумажному реестру (не соответствуют).

4. Графы заполнены полностью, в соответствии с предъявленными требованиями (не полностью, имеются ошибки, указать какие).

5. Случаи повторной диспансеризации отсутствуют (имеются).

6. Сумма, выставленная на оплату, и количество граждан, которым проведена диспансеризация, указанные в счете, соответствуют (не соответствуют) сумме и количеству граждан, указанных в предъявленном реестре.

Выявлено _________ дефектных записей (в случае выявления выставления на оплату дефектных записей о дополнительной диспансеризации работающих граждан они указываются в таблице, при отсутствии - таблица не заполняется):

N п/п	N по реестру	Ф.И.О.	Причина неоплаты
1.
2.
3.

Управляющий (директор) филиалом(а) СКФОМС

по _______________________ ____________ ____________________________

    (наименование филиала) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.