Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к письму Ставропольского краевого фонда
обязательного медицинского страхования
от 27 апреля 2011 г. N 05/06-82
В ______________________________________
(наименование страховой
медицинской организации (филиала)
от ______________________________________
(фамилия, имя,
отчество(при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации *(1)
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
____________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с *(2):
|
1) выбором страховой медицинской организации; |
|
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года; |
|
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства; |
|
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. |
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования *(3):
1. |
1) в форме бумажного бланка; |
2. |
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем; |
3. |
3) в составе универсальной электронной карты гражданина; |
4. |
4) отказ от получения полиса. |
Номер полиса *(4): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствует |
|
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
_________________________________________________________________________ ___ .
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия _________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность *(6))
1.2. Имя _____________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии) *(7)__________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж. |
|
жен. |
|
(нужное отметить знаком "V") |
1.5. Дата рождения: ________________________________________
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность *(8) _______________________
1.8. Серия |
|
1.9. Номер |
|
1.10. Дата выдачи ____________________________________________________
1.11. Гражданство:___________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации *(9):
а) почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
б) субъект Российской Федерации _____________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район |
|
г) город |
|
д) населенный пункт _________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________________
ж) N дома (владения) |
|
з) корпус (строение) |
|
и) квартира |
|
к) дата регистрации по месту жительства ________________________________
|
лицо без определённого места жительства *(10) |
1.13. Адрес места пребывания *(11) (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
б) субъект Российской Федерации ______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район |
|
г) город |
|
д) населенный пункт ________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________
ж) N дома (владение) |
|
з) корпус (строение) |
|
и) квартира |
|
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации *(12):
а) вид документа ____________________________________________
б) серия |
|
в) номер |
|
г) кем и когда выдан _________________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с _______________________ по __________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________
(при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): ___ домашний ___________ служебный__________
1.17.2. Адрес электронной почты ______________________________________.
1.18. Подтверждаю, что я не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом.
_________________________ _______________________________________
Подпись Расшифровка подписи
застрахованного лица
2. Сведения о представителе застрахованного лица *(13)
2.1. Фамилия ________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2. Имя ___________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: |
|
|
|
|
|
|
|
мать |
|
отец |
|
иное |
|
(нужное отметить знаком "V") |
|
|
|
|
|
|
|
|
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
2.6. Серия |
|
2.7. Номер |
|
2.8. Дата выдачи ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон:_____________________________ код _________
домашний ________________ служебный _____________________________
3. Подтверждаю, что мой представляемый не является военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом.
____________________________ ______________________________________
Подпись представителя Расшифровка подписи
застрахованного лица
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
5. О получении полиса /об отказе в выдачи полиса/ прошу уведомить *(14):
по телефону
|
|
в письменной форме по адресу регистрации места жительства |
|
по электронной почте |
|
в письменной форме по адресу места пребывания |
|
______________________________ _____________________________________
Подпись застрахованного Расшифровка подписи
лица/его представителя *(15)
Дата: ________________________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ____________________________ _______________
(подпись представителя расшифровка
страховой медицинской подписи
организации (филиала)
Выдано временное свидетельство N ____________________________________
Дата: ________________________
(число, месяц, год)
М.П.
------------------------------------------------------
*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.
*(2) Соответствующий пункт отметить знаком "V".
*(3) Соответствующий пункт отметить знаком "V".
*(4) Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
*(5) Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
*(6) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
*(7) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
*(8) Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
*(9) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
*(10) Отмечается знаком "V".
*(11) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
*(12) Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
*(13) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
*(14) Соответствующий пункт отметить знаком "V"
*(15) Нужное подчеркнуть
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.