Приложение N 1. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

Приложение N 1

к письму Ставропольского краевого фонда

обязательного медицинского страхования

от 27 апреля 2011 г. N 05/06-82

В ______________________________________

                                      (наименование страховой

                                    медицинской организации (филиала)

от ______________________________________

                                         (фамилия, имя,

                                         отчество(при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации *(1)

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

____________________________________________________________________

        (наименование страховой медицинской организации)

в связи с *(2):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования *(3):

1.	1) в форме бумажного бланка;
2.	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
3.	3) в составе универсальной электронной карты гражданина;
4.	4) отказ от получения полиса.

Номер полиса *(4):

Отсутствует *(5)

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

_________________________________________________________________________ ___ .

    (подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия _________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность *(6))

1.2. Имя _____________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии) *(7)__________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.5. Дата рождения: ________________________________________

                 (число, месяц, год)

1.6. Место рождения: __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность *(8) _______________________

1.8. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи ____________________________________________________

1.11. Гражданство:___________________________________________________

             (название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации *(9):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _____________________________________

                        (республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _________________________________________________

                   (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________________

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства ________________________________

лицо без определённого места жительства *(10)

1.13. Адрес места пребывания *(11) (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________________

                         (республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ________________________________________________

                       (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________

ж) N дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации *(12):

а) вид документа ____________________________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _________________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с _______________________ по __________________________

                 (число, месяц, год)   (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________

                                              (при наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом): ___ домашний ___________ служебный__________

1.17.2. Адрес электронной почты ______________________________________.

1.18. Подтверждаю, что я не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом.

_________________________ _______________________________________

     Подпись             Расшифровка подписи

застрахованного лица

2. Сведения о представителе застрахованного лица *(13)

2.1. Фамилия ________________________________________________________

    (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                   удостоверяющем личность)

2.2. Имя ___________________________________________________________

    (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                   удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________

    (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                   удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать		отец		иное		(нужное отметить знаком "V")

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи ___________________________________________________

                       (число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон:_____________________________ код _________

домашний ________________ служебный _____________________________

3. Подтверждаю, что мой представляемый не является военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом.

____________________________ ______________________________________

Подпись представителя       Расшифровка подписи

 застрахованного лица

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

5. О получении полиса /об отказе в выдачи полиса/ прошу уведомить *(14):

по телефону		в письменной форме по адресу регистрации места жительства
по электронной почте		в письменной форме по адресу места пребывания

______________________________ _____________________________________

Подпись застрахованного     Расшифровка подписи

лица/его представителя *(15)

Дата: ________________________________

       (число, месяц, год)

Заявление принял: ____________________________ _______________

            (подпись представителя           расшифровка

             страховой медицинской              подписи

              организации (филиала)

Выдано временное свидетельство N ____________________________________

Дата: ________________________

    (число, месяц, год)

М.П.

------------------------------------------------------

*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.

*(2) Соответствующий пункт отметить знаком "V".

*(3) Соответствующий пункт отметить знаком "V".

*(4) Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

*(5) Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

*(6) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

*(7) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

*(8) Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

*(9) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

*(10) Отмечается знаком "V".

*(11) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

*(12) Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

*(13) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

*(14) Соответствующий пункт отметить знаком "V"

*(15) Нужное подчеркнуть