Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

Приложение N 2

к письму Ставропольского краевого фонда

обязательного медицинского страхования

от 27 апреля 2011 г. N 05/06-82

В ____________________________________________

                                  (наименование страховой

                                   медицинской организации (филиала)

от ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                          заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса *(1)

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" *(2):

	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;	1.	1) в форме бумажного бланка;
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования	2.	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
		3.	3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с *(2):

	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) ветхостью и непригодностью полиса;
	4) утратой ранее выданного полиса;
	5) окончанием срока действия полиса *(3).

1. Сведения о застрахованном лице

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации *(4)

12. Фамилия ________________________________________________________

     (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                      удостоверяющем личность *(5))

1.3. Имя ____________________________________________________________

    (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                  удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии) *(6) ________________________________________

     (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                 удостоверяющем личность)

1.5. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.6. Дата рождения: _______________________________________________

                      (число, месяц, год)

1.7. Место рождения: __________________________________________________

      (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                       удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________

1.9. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи ____________________________________________

1.12. Гражданство: _____________________________________________________

              (название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации *(7):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________________

                          (республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт __________________________________________________

                     (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________________

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства __________________________________

лицо без определённого места жительства *(8)

1.14. Адрес места пребывания *(9) (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

                         (республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________________________________

                     (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________________

ж) N дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации *(10):

а) вид документа ____________________________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________

                                               (при наличии)

1.17. Контактная	информация:
1.17.1. Телефон (с кодом):		домашний		служебный

1.17.2. Адрес электронной почты __________________________________

1.18. Подтверждаю, что я не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом.

____________________________________________________________________

   Подпись              Расшифровка подписи

застрахованного лица

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных *(11)

2.1. Фамилия __________________________________________________________

         (указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.2. Имя ___________________________________________________________

      (указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________

         (указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

2.5. Дата рождения: ___________________________________________

                (число, месяц, год)

2.6. Место рождения:___________________________________________________________

                   (указывается в точном соответствии

                         с записью с записью в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица *(12)

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации *(13).

3.2. Фамилия ________________________________________________________

    (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                       удостоверяющем личность)

3.3. Имя _________________________________________________

    (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                       удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________

    (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                       удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать		отец		иное		(нужное отметить знаком "V")

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: _________________________

3.7. Серия

3.8. Номер

3.9. Дата выдачи ___________________________________________________

3.10. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

4. Подтверждаю, что мой представляемый не является военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом.

___________________________  _________________________________

Подпись застрахованного лица       Расшифровка подписи

5. О получении полиса /об отказе в выдачи полиса/ прошу уведомить *(14)

по телефону		в письменной форме, по адресу регистрации места жительства
по электронной почте		в письменной форме, по адресу места пребывания

6. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

_____________________________ ________________________________

(подпись застрахованного     (расшифровка подписи)

лица/его представителя)*(15)

Дата: _______________________________

       (число, месяц, год)

Заявление принял: _________________ _________________________________________

     (подпись представителя      (расшифровка подписи)

      страховой медицинской

       организации (филиала)

Дата: _________________________

    (число, месяц, год)

М.П.

Выдано временное свидетельство N ____________________________

-----------------------------------------------------------

*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.

*(2) Соответствующий пункт отметить знаком "V".

*(3) Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации.

*(4) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.11. не заполняются.

*(5) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

*(6) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

*(8) Отмечается знаком "V".

*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

*(10) Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

*(11) Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

*(12) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

*(13) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.

*(14) Соответствующий пункт отметить знаком "V"

*(15) Нужное подчеркнуть.