Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к письму Ставропольского краевого фонда
обязательного медицинского страхования
от 27 апреля 2011 г. N 05/06-82
В ____________________________________________
(наименование страховой
медицинской организации (филиала)
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса *(1)
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" *(2):
|
1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования; |
1. |
1) в форме бумажного бланка; |
|
2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования |
2. |
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем; |
|
|
3. |
3) в составе универсальной электронной карты гражданина |
в связи с *(2):
|
1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства; |
||
|
2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе; |
||
|
3) ветхостью и непригодностью полиса;
|
|
|
|
4) утратой ранее выданного полиса;
|
|
|
|
5) окончанием срока действия полиса *(3).
|
|
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. |
|
Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации *(4) |
12. Фамилия ________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность *(5))
1.3. Имя ____________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии) *(6) ________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.5. Пол: муж. |
|
жен. |
|
(нужное отметить знаком "V") |
1.6. Дата рождения: _______________________________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________
1.9. Серия |
|
1.10. Номер |
|
1.11. Дата выдачи ____________________________________________
1.12. Гражданство: _____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации *(7):
а) почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
б) субъект Российской Федерации ______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район |
|
г) город |
|
д) населенный пункт __________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________________
ж) N дома (владения) |
|
з) корпус (строение) |
|
и) квартира |
|
к) дата регистрации по месту жительства __________________________________
|
лицо без определённого места жительства *(8) |
1.14. Адрес места пребывания *(9) (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район |
|
г) город |
|
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________________
ж) N дома (владение) |
|
з) корпус (строение) |
|
и) квартира |
|
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации *(10):
а) вид документа ____________________________________________
б) серия |
|
в) номер |
|
г) кем и когда выдан _________________________________________
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________
(при наличии)
1.17. Контактная |
информация: |
|
|
|
|
1.17.1. Телефон (с кодом): |
|
домашний |
|
служебный |
|
1.17.2. Адрес электронной почты __________________________________
1.18. Подтверждаю, что я не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом.
____________________________________________________________________
Подпись Расшифровка подписи
застрахованного лица
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных *(11)
2.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя ___________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.4. Пол: муж. |
|
жен. |
|
(нужное отметить знаком "V") |
2.5. Дата рождения: ___________________________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения:___________________________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица *(12)
3.1. |
|
Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации *(13). |
3.2. Фамилия ________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.3. Имя _________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: |
|
|
|
|
|
|
|
мать |
|
отец |
|
иное |
|
(нужное отметить знаком "V") |
|
|
|
|
|
|
|
|
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: _________________________
3.7. Серия |
|
3.8. Номер |
|
3.9. Дата выдачи ___________________________________________________
3.10. Контактный телефон: |
код |
|
домашний |
|
служебный |
|
4. Подтверждаю, что мой представляемый не является военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом.
___________________________ _________________________________
Подпись застрахованного лица Расшифровка подписи
5. О получении полиса /об отказе в выдачи полиса/ прошу уведомить *(14)
по телефону |
|
в письменной форме, по адресу регистрации места жительства |
|
по электронной почте |
|
в письменной форме, по адресу места пребывания |
|
6. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
_____________________________ ________________________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя)*(15)
Дата: _______________________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: _________________ _________________________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала)
Дата: _________________________
(число, месяц, год)
М.П.
Выдано временное свидетельство N ____________________________
-----------------------------------------------------------
*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.
*(2) Соответствующий пункт отметить знаком "V".
*(3) Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации.
*(4) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.11. не заполняются.
*(5) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
*(6) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
*(8) Отмечается знаком "V".
*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
*(10) Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
*(11) Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
*(12) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
*(13) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.
*(14) Соответствующий пункт отметить знаком "V"
*(15) Нужное подчеркнуть.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.