Раздел 6. Программа проведения проверок деятельности СМО, осуществляющих ОМС на территории Ставропольского края

6. Программа проведения проверок деятельности СМО, осуществляющих ОМС на территории Ставропольского края

6.1. Программа представлена перечнем документов и вопросов, по которым в ходе проверки проводится комплекс контрольных мероприятий по документальному и фактическому изучению финансовых и хозяйственных операций, а также документальное изучение отчетных и иных документов СМО за проверяемый период, в том числе путем анализа и оценки полученной из них информации.

6.2. Программа включает следующие вопросы и изучаемые документы по разделам:

I. Общие положения, статус СМО:

1. Уставные и учредительные документы СМО.

2. Свидетельства о регистрации, о постановке на налоговый учет.

3. Лицензии СМО на право осуществления страховой деятельности, соблюдение лицензионных требований и условий.

4. Документы, удостоверяющие полномочия представителей СМО.

5. Положения о структурных, обособленных подразделениях СМО.

6. Штатное расписание и иные кадровые документы СМО.

II. Организация ОМС, учет застрахованных и обязательств:

1. Контракты на ОМС неработающих граждан и договоры ОМС работающих граждан, перечень договоров страхования, истории договоров, выполнение обязательств.

2. Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, реестр договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, обоснованность заключения договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

3. Договор СКФОМС со СМО с приложениями документов, отражающих обязательства сторон, выполнение договорных обязательств.

4. Своевременность, достоверность и полнота предоставляемых СКФОМС сведений о численности застрахованного населения.

5. Ведение регистра застрахованного населения, персонифицированный учет застрахованных и оказанной им медицинской помощи (в электронном виде).

6. Организация учета выдачи страховых медицинских полисов.

7. Система учета бланков страховых медицинских полисов, их изготовление и уничтожение.

8. Документы, отражающие организацию ОМС, изданные в СМО, соблюдение действующего законодательства и нормативных правовых актов, регламентирующих ОМС.

III. Финансирование ОМС, порядок расчетов и финансовая дисциплина:

1. Договор об открытии и ведении банковского счета по учету средств ОМС для расчетов по оплате медицинской помощи (медицинских услуг), реквизиты банка, номера банковских счетов по учету средств ОМС, выполнение обязательств.

2. Договор об открытии и ведении банковского счета для учета средств по оплате расходов на ведение дела, реквизиты банка, номера банковских счетов для учета средств по оплате расходов на ведение дела, выполнение обязательств.

3. Платежные приходно-расходные документы и банковские выписки по счету по учету средств ОМС для расчетов по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) и счету по оплате расходов на ведение дела СМО (проверяются сплошным порядком), финансовая дисциплина.

4. Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями (форма N 10), статистическая отчетность, полнота и достоверность отчетности.

5. Остаток средств ОМС на начало и конец проверяемого периода, находящихся на счетах ОМС и размещенных в ценные бумаги и депозиты банка (инвестированных), достоверность учета.

6. Документы, подтверждающие соблюдение условий договора СКФОМС со СМО, в том числе осуществление расходов на оплату медицинской помощи по ОМС и ведение дела в установленном порядке, авансирование деятельности медицинских организаций, иные обязательства.

7. Документы, подтверждающие обоснованность получения субвенций, целевое и своевременное их использование.

8. Документы, подтверждающие оплату объемов медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС населению медицинскими организациями, работающими в системе ОМС.

9. Акты сверок взаиморасчетов СМО с медицинскими организациями за проверяемый период, иные документы, подтверждающие соответствие объемов медицинской помощи, отраженных в актах сверок взаиморасчетов, объемам, предоставляемым в СКФОМС в сводах актов списания средств ОМС.

10. Документы, подтверждающие соблюдение сроков оплаты медицинской помощи.

11. Документы о задолженности СМО перед медицинскими организациями за выполненные объемы медицинских услуг на начало и конец проверяемого периода, причинах ее возникновения.

12. Иные документы, отражающие использование средств ОМС на цели, не предусмотренные действующими нормативными правовыми актами, либо в их нарушение, договором СКФОМС со СМО, а также в нарушение условий указанного договора.

IV. Инвестиционная деятельность СМО:

1. Договоры о размещении средств ОМС и копии ценных бумаг (при наличии), условия договора банковского счета (предусмотрено ли начисление процентов за хранение средств ОМС на счетах в банках).

2. Условия инвестиционных договоров: дата заключения и окончания срока действия договора, доходность инвестиции (в процентном или денежном выражении), возможность досрочного расторжения договора, обязательства сторон при возврате средств (на какой счет и в какой срок предполагается вернуть денежные суммы).

3. Анализ данных Журнала учета ценных бумаг и бухгалтерского учета, полнота отражения данных в отчетности.

ГАРАНТ:

См. Федеральный закон от 21 ноября 1996 г. N 129-ФЗ "О бухгалтерском учете"

4. Определение своевременности возврата на счет по учету средств ОМС перечисленных сумм начисленного дохода; суммы причитающегося и фактически полученного дохода; полнота отражения данных в отчетности; соблюдение нормативов СКФОМС о распределении полученного инвестиционного дохода по средствам ОМС.

V. Формирование и использование финансовых средств резервов:

1. Определение размера финансовых резервов, сформированных на конец проверяемого периода (резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв финансирования предупредительных мероприятий).

2. Соответствие порядка формирования и использования финансовых резервов порядку, установленному нормативными документами, договору.

3. Достоверное отражение в статистической и иной отчетности информации о сформированных резервах (форма N 10).

VI. Организация защиты прав застрахованных, экспертизы объемов и качества медицинской помощи: <1>

1. Кадровый состав и материально-техническое обеспечение деятельности СМО по защите прав застрахованных и экспертному контролю, обеспечение персонифицированного учета оказанной медицинской помощи.

2. Деятельность по организации экспертизы качества медицинской помощи и защиты интересов застрахованных, используемая система активного контроля и его активность, информирование.

3. Организация работы СМО по контролю объемов и качества оказанных медицинских услуг, оценка проводимого СМО медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи, медико-экономической экспертизы.

4. Нормативное и договорное регулирование порядка проведения контроля качества медицинской помощи, наличие и обоснованность претензий медицинских учреждений к СМО, обоснованность применения неоплаты.

5. Оценка выполняемой СМО работы по вневедомственной экспертизе качества оказанной медицинской помощи, правильность методики проведения экспертной работы.

6. Достоверность данных представленной экспертной документации сведениям отчетной формы N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования", правильность оформления экспертной документации.

7. Анализ деятельности СМО по проведению мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг, контролю использования приобретенного оборудования.

8. Ведение Журналов регистрации жалоб и обращений, сроков рассмотрения и обоснованность принимаемых по обращениям решений.

VII. Программные средства СМО для ведения регистра застрахованных, персонифицированного учета, медико-экономического контроля: <2>

1. Нормативное регулирование СМО формирования электронных регистров застрахованных граждан и проверки реестров оказанной медицинской помощи.

2. Соответствие программного обеспечения (далее - ПО) установленным требованиям, функции ПО при формировании регистра застрахованных граждан, обеспечение формирования в отношении каждого застрахованного страховой истории способом присвоения последнему постоянного уникального кода при первичном внесении его в базу данных, автоматическое формирование номера страхового медицинского полиса, сохранность и конфиденциальность информации, персональных данных застрахованных граждан, полнота и достоверность сведений.

3. Персонифицированный учет оказанной застрахованному гражданину медицинской помощи, обеспечение возможности осуществления автоматизированного медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи, полнота и достоверность сведений.

4. Обработка персональных данных: соблюдение действующего законодательства Российской Федерации (Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", постановление Правительства Российской Федерации 17.11.2007 N 781 "Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных", приказ Федеральной службы по техническому и экспортному контролю (ФСТЭК России), Федеральной службы безопасности Российской Федерации (ФСБ России), Министерства информационных технологий и связи Российской Федерации (Мининформсвязи России) от 13.02.2008 N 55/86/20 "Об утверждении порядка проведения классификации информационных систем персональных данных"), документы СМО, регламентирующие доступ к персональным данным, обеспечение безопасности при обработке персональных данных, учет объема обрабатываемых персональных данных.

5. Представление информации в СКФОМС, полнота и достоверность представляемых сведений.

<1> Данный раздел проверяется включенными в состав Комиссии специалистами отдела защиты прав застрахованных и экспертизы качества СКФОМС, оформляется справкой, по согласованию с председателем Комиссии подписывается ими и представителем СМО и приобщается к акту проверки.

<2> Данный раздел проверяется включенными в состав Комиссии специалистами отдела информатики и автоматизации СКФОМС, оформляется справкой, по согласованию с председателем Комиссии подписывается ими и представителем СМО и приобщается к акту проверки.