Приложение. Перечень документов, подлежащих рассмотрению при проведении проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края

Приложение

к Положению

о проведении проверок деятельности

страховых медицинских организаций,

осуществляющих обязательное медицинское

страхование на территории Ставропольского края

Перечень
документов, подлежащих рассмотрению при проведении проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края
(в ред. приказа Ставропольского краевого ФОМС от 31 января 2011 г. N 21)

1. Общие положения:

- Учредительный договор.

- Устав СМО.

- Свидетельство о государственной регистрации.

- Свидетельство о постановке на налоговый учет в налоговом органе, уведомления о постановке на налоговый учет по месту нахождения обособленных подразделений.

- Лицензия СМО на право осуществления ОМС, ДМС.

- Положение о филиалах и представительствах.

- Штатное расписание СМО.

2. Организация ОМС:

- Контракты на ОМС неработающих граждан.

- Договоры ОМС со страхователями работающих граждан.

- Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с медицинскими организациями, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

- Регистр застрахованного населения в электронном виде.

- Журналы учета выдачи страховых медицинских полисов по ОМС работающим гражданам в Ставропольском крае.

- Журнал учета выдачи страховых медицинских полисов по ОМС неработающим гражданам.

3. Финансирование ОМС:

- Договоры об открытии и ведении банковского счета по учету средств ОМС, реквизиты банков и номера открытых банковских счетов для учета средств ОМС.

- Договоры об открытии и ведении банковского счета по оплате расходов на ведение дела, реквизиты банка, номера банковских счетов для учета средств по оплате расходов на ведение дела.

- Первичные платежные приходно-расходные документы и банковские выписки по счету по оплате медицинских услуг и счету для расчетов по ведению страхового дела СМО.

- Выписки об остатке средств ОМС на начало и конец проверяемого периода, находящихся на счетах ОМС и размещенных в ценные бумаги и депозиты банка (т.е. находящиеся в инвестициях).

- Акты сверок взаиморасчетов СМО с медицинскими организациями за проверяемый период.

4. Инвестиционная деятельность:

- Журнал учета ценных бумаг и бухгалтерского учета.

- Договоры о размещении средств ОМС и копий ценных бумаг.

5. Формирование и использование финансовых резервов ОМС:

- Документы по формированию и использованию финансовых резервов ОМС.

6. Организация защиты прав застрахованных и экспертизы объемов и качества медицинской помощи:

- Договоры об оказании услуг по проведению контроля качества и объемов оказанной медицинской помощи.

- Акты медико-экономического контроля реестров счетов за проверяемый период.

- Акты медико-экономической экспертизы реестров счетов за проверяемый период.

- Акты вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (ВЭКМП) за проверяемый период.

- Итоговые документы по результатам экспертизы, проекты управленческих решений, сведения об их исполнении медицинскими организациями.

- Документы, подтверждающие проведение информационно-разъяснительной работы СМО с застрахованными гражданами за отчетный период (памятки, буклеты и т.д.).

- Документы, подтверждающие проведение социологического мониторинга СМО (анкеты, результаты анализа данных анкетирования).

- Журнал регистрации устных и письменных обращений граждан.

- Письменные обращения граждан за отчетный период, переписка СМО по работе с обращениями, акты ВЭКМП, проведенной СМО по обращениям.

- Реестры счетов оказанной медицинской помощи медицинскими организациями.

7. Программные средства СМО для ведения электронной базы данных договоров страхования по ОМС, персонифицированного учета застрахованных граждан и оказанной медицинской помощи, медико-экономического контроля:

- Программные средства СМО для ведения электронной базы данных договоров страхования по ОМС, персонифицированного учета застрахованных граждан и оказанной медицинской помощи, медико-экономического контроля.

- Приказ о назначении лица, ответственного за информационную безопасность.

- Приказ о предоставлении доступа сотрудникам к работе с персональными данными и врачебной тайной.

- Положение об информационной безопасности (защите персональных данных).

- Документы, подтверждающие приобретение и право использования сертифицированных аппаратно-программных и/или программных средств криптографической защиты данных (шифрования) и защиты данных от несанкционированного доступа.

- Регламент проведения медико-экономической экспертизы.

- Регламент работ, проводимых с регистром граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края.

- Журнал учета съемных носителей данных.

- Журнал учета ключевых документов.

При необходимости по запросу Комиссии СМО в ходе проверки представляет иные документы в 3-дневный или иной разумный, с учетом порядка хранения запрашиваемых документов, срок.