Письмо Ставропольского краевого Фонда обязательного медицинского страхования от 12 мая 2011 г. N 05/07-306 "Об идентификации обратившихся за медицинской помощью лиц"

Главному врачу

МУЗ "Городская клиническая больница N 3"

К.А. Муравьеву

Руководителям

медицинских организаций,

осуществляющих деятельность

в сфере обязательного медицинского страхования

Руководителям

страховых медицинских организаций,

осуществляющих деятельность

в сфере обязательного медицинского страхования

Уважаемый Константин Александрович!

Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев Ваш запрос, сообщает следующее.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в целях единообразного применения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) издавать соответствующие разъяснения отнесено к компетенции Минздравсоцразвития России, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС), а также по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации в части вопросов, относящихся к его компетенции. Вместе с тем, руководствуясь статьей 13 Федерального закона, СКФОМС считает необходимым сообщить следующее.

В соответствии с Федеральным законом, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, (далее соответственно - Правила, ОМС) для получения полиса единого образца застрахованное лицо подает заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее соответственно - заявление, СМО) лично или через своего представителя. Согласно части 3 статьи 16 Федерального закона, пункту 5 Правил представителями ребенка со дня государственной регистрации его рождения и до достижения им совершеннолетия, либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия являются его родители или другие законные представители. В соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации кроме родителей, законными представителями являются усыновители, опекуны и попечители.

ГАРАНТ:

См. также :

Письмо Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 27 апреля 2011 г. N 05/06-82 "Об обеспечении застрахованных лиц полисами единого образца"

Письмо Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 13 апреля 2011 г. N 05/07-143 "О полисе обязательного медицинского страхования"

Письмо Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2010 г. N 06/05-478 "Об обеспечении страховыми медицинскими полисами ОМС"

Письмо Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2010 г. N 06/07-1975 "О сроках действия полисов ОМС"

Письмо Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2011 г. N 05/03-172 "Об оплате медицинской помощи, оказанной лицам, не имеющим документов, удостоверяющих личность, и полиса ОМС"

По смыслу пункта 21 Закона Ставропольского края от 28.02.2008 N 10-кз "О наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов в Ставропольском крае отдельными государственными полномочиями Ставропольского края по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству", в случаях установленных статьей 121 Семейного кодекса Российской Федерации, временное исполнение обязанностей законного представителя детей, оставшихся без попечения родителей осуществляет орган опеки и попечительства муниципального образования.

В остальных случаях представителем застрахованного лица, в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Правилами, может быть любое дееспособное лицо, имеющее документ, удостоверяющий личность, на имя которого застрахованным лицом выдана доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной СМО. Доверенность оформляется в простой письменной форме и удостоверяется организацией, в которой доверитель учится или работает, жилищно-эксплуатационной организацией по месту его жительства, в случае лечения - администрацией стационарного лечебного учреждения, в котором застрахованное лицо находится на излечении (письмо ФОМС от 17.05.2011 N 2953/30-3).

К заявлению прилагается документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, вид на жительство для иностранного гражданина, удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем), СНИЛС (при наличии), документ, подтверждающий личность и полномочия представителя.

При отсутствии документов, удостоверяющих личность, достоверно определить распространяется ли обязательное медицинское страхование на обратившееся за медицинской помощью лицо, по смыслу части 1 статьи 10 Федерального закона, не представляется возможным, также как и зарегистрировать его СМО в качестве застрахованного лица.

В соответствии с пунктом 2 приложения 2 к Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 16.03.2011 N 89-п (далее - Территориальная программа), оказание медицинской помощи в зависимости от состояния здоровья гражданина осуществляется в экстренном или плановом порядке.

Экстренная медицинская помощь оказывается вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС и (или) документов, удостоверяющих личность.

Плановая медицинская помощь оказывается при состояниях и заболеваниях, не сопровождающихся угрозой жизни гражданина, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи. В этой связи, при обращении в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи, при состояниях и заболеваниях, не сопровождающихся угрозой жизни обратившегося за медицинской помощью лица, последний обязан предъявить полис (пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона).

При отсутствии у застрахованного лица полиса, выданного как до, так и после вступления в силу Федерального закона, медицинская организация на основании подпункта 11 пункта 9 Правил, направляет в СКФОМС ходатайство об идентификации застрахованного лица.

Ходатайство медицинской организации об идентификации застрахованного лица направляется в СКФОМС, для проверки сведений о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц (в течение пяти рабочих дней) на наличие у застрахованного лица действующего полиса. Результаты проверки в течение трех рабочих дней СКФОМС представляет в медицинскую организацию. При отсутствии данных о действующем полисе в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц и при наличии документа, удостоверяющего личность, застрахованное лицо вправе лично или через своего представителя обратиться за выдачей полиса в выбранную СМО, в порядке, установленном Правилами.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.06.1996 N 670 "Об утверждении Примерного положения об учреждении социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий" определено, что учреждение социальной помощи оказывает содействие в оформлении документов, удостоверяющих личность, и содействие в получении страхового медицинского полиса лицам без определенного места жительства и занятий.

В соответствии с подпунктом 10 пункта 9 Правил для лиц без определенного места жительства и занятий (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, к заявлению о выборе (замене) СМО учреждениями социальной помощи представляется ходатайство в СКФОМС о регистрации в качестве застрахованного лица. При этом регистрация в качестве застрахованного лица в СМО и, соответственно, выдача полиса производится только в случае установления личности.

Информация об адресах и телефонах учреждений социальной помощи, органов опеки и попечительства, расположенных на территории Ставропольского края будет доведена до сведения медицинских организаций по мере поступления в СКФОМС соответствующих данных.

Оплата медицинской помощи, оказанной лицам, при отсутствии документов, удостоверяющих личность и полиса ОМС, производится за счет иных источников финансирования, поскольку оплата оказанной медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам не является обязательством СМО.

Обязательство по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, исполняется СМО при наступлении страхового случая. Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (часть 4 статьи 3 Федерального закона). Основным способом оплаты медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС, является оплата медицинской помощи по законченному случаю оказания медицинской помощи (приложение 10 к Территориальной программе). В этой связи оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств ОМС, так как на момент наступления страхового случая, обратившееся за медицинской помощью лицо не было зарегистрировано в СМО.

Заместитель исполнительного директора

И.Н. Легкова