Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 31 октября 2012 г. N 271 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной поддержки

малоимущим семьям и малоимущим

одиноко проживающим гражданам

С изменениями и дополнениями от:

31 октября 2012 г.

Управление труда, социальной защиты и работы с населением

в районах города администрации города Ставрополя

Заявление N_____ от ______________________
О назначении единовременного пособия

Я, __________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий (ая) в г. Ставрополе по адресу: ____________________________

_______________________________________________ Тел. _________________

       (почтовый адрес заявителя

         с указанием индекса)

	Дата рождения
паспорт	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить единовременное пособие на ___________________________

___________________________________________________________________

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.

___________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты. Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие в _________

___________________________________________________________________

         (номер счета и отделения Сберегательного

                  банка Российской Федерации)

"___"__________ 20 года              ______________________

                                      (подпись заявителя)