Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия отдельным категориям ветеранов боевых действий, направленных на реабилитацию в Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов им. М.А. Лиходея

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 26 августа 2015 г. N 725 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение

к Порядку

предоставления дополнительных мер

социальной поддержки отдельным

категориям ветеранов боевых действий,

направленных на реабилитацию в Центр

восстановительной терапии для

воинов-интернационалистов им. М.А. Лиходея

Форма

В ______________________________ (наименование уполномоченного органа) ________________________________

Заявление N _____ от ___________
о назначении единовременного пособия отдельным категориям ветеранов боевых действий, направленных на реабилитацию в Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов им. М.А. Лиходея

Я,___________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в г. Ставрополе по адресу: ______________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

______________________________________________________________

  (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. _________________________,

электронный адрес____________________(по желанию).

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие на частичное возмещение расходов на проезд к месту лечения и обратно.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие

_____________________________________________________________.

     (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___" _______________ 20__ г.		________________________
		(подпись заявителя или его представителя)

______________________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении единовременного пособия отдельным категориям ветеранов боевых действий, направленных на реабилитацию в Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов им. М.А. Лиходея, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. ______________

______________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "____"__________20__ г.

специалистом________________________________/_________________/

             (фамилия, имя, отчество полностью)  (подпись)

регистрационный номер заявления______________________________

телефон для справок ___________________