Приложение 12. Заявление на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасного груза

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 12

к Административному регламенту

Заявление
на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасного груза

Прошу оформить специальное разрешение для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасного груза.

Для оформления специального разрешения сообщаю (-ем) следующие сведения:

1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество - для физического лица, в т.ч. индивидуального предпринимателя, паспортные данные; полное наименование и организационная форма - для юридического лица) _____________________________

_______________________________________________________________

2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес) _______

_______________________________________________________________

3. Телефон/факс заявителя: ______________________________________

_______________________________________________________________

4. Адрес электронной почты заявителя <5>: ________________________

_______________________________________________________________

5. Банковские реквизиты: ________________________________________

Расчетный счет N _______________ БИК ___________________________

К/с_____________________________ ИНН __________________________

ОКАТО __________________________ КПП __________________________

6. Маршрут движения <6>: _______________________________________.

7. Вид необходимого разрешения:

разовое на ____________________ перевозок по маршруту с______________ по______________ на определенный срок на ____________________ перевозок по маршруту с_____________ по _________.

8. Сведения об опасном грузе:

8.1. Наименование и описание опасного груза: _______________________

8.2. Класс и номер ООН: _________________________________________

9. Сведения о транспортном средстве: вид, марка, модель транспортного средства, регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа ____________________.

10. Сведения о грузоотправителе и грузополучателе опасного груза:

10.1. Наименование: ___________________________________________

10.2. Почтовый адрес: __________________________________________

10.3. Номер телефона/факса: ____________________________________

10.4. Адрес электронной почты <7>: ______________________________

11. Дополнительные сведения ___________________________________

12. Перечень документов, прилагаемых к заявлению: _______________

Даю/даем согласие на обработку моих/наших персональных данных департаментом городского хозяйства мэрии города Ярославля в целях выдачи специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки опасного груза.

_______________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

_______________________________________________________________

                   (дата подписания заявления)

<5> Адрес электронной почты заявителя указывается при его наличии.

<6> При описании маршрута движения последовательно указываются названия улиц, через которые проходит маршрут.

<7> Адрес электронной почты грузоотправителя и грузополучателя указывается при его наличии.