Приложение 3. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования Ставропольского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 3

к Административному регламенту

Форма заявления

(Бланк фирмы перевозчика)

_______________________________________________________________

                                   Министру дорожного хозяйства

                                   Ставропольского края

                                   355000, г. Ставрополь,

                                   ул. Доваторцев, 26

Поступило в министерство

дорожного хозяйства СК

дата "___"__________20___г. N_____

Заявление
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования Ставропольского края

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза __________________

_______________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза ___________________

_______________________________________________________________

Маршрут движения ______________________________________________

_______________________________________________________________

                 (начальный и конечный пункты)

_______________________________________________________________

Вид перевозки __________________________________________________

_______________________________________________________________

                   (местная, межрегиональная)

Вид необходимого разрешения:

Разовое на одну поездку с ______________ по ________________

На срок с ____________ по _______________, количество поездок ____________

Характеристика груза:

наименование __________________________________________________

габариты: длина _______ м, ширина ______ м, высота ______ м; вес ______ т.

Количество автопоездов _________________________________________

Параметры автопоезда:

Марка(и) тягача(ей)__________________ гос. N_______________________

Марка(и) прицепа(ов)_________________ гос. N______________________

Расстояние между осями: 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9, м.

Нагрузки на оси (т.) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____.

Количество осей ______, полная масса (с грузом) _______ т, в том числе тягача: ____ т, порожнего прицепа: ______ т.

Габариты автопоезда (с грузом): длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м.

Вид сопровождения _____________________________________________

                 (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда _________________ км/ч.

Оплату гарантируем: ____________________________________________

                           (банковские реквизиты)

Перевозчик груза, подавший заявление _____________________________

                              (должность) (подпись) (фамилия)

М.П.