Приложение N 3. Заявление (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 3

к приказу

министерства промышленности,

энергетики и транспорта

Ставропольского края

от 31 августа 2011 г. N 157-о/д

Форма

"___" ____________ 20__ г.

Министерство промышленности,

энергетики и транспорта

Ставропольского края

Заявление
(для индивидуальных предпринимателей)

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Ставропольского края.

Фамилия, имя, отчество:__________________________________________

Место жительства:_______________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:_______________________

Сведения о ТС: ___________________ ___________________ ___________

                      Марка ТС             Модель ТС     Гос. номер ТС

ОГРН: ___________________________________ от ___________________

Телефон: _________________________________ Факс: _______________

E-mail: ________________________________________________________

Приложение: копии документов на ___ л.

Подпись _____________________________/_________________________/

                                           (расшифровка подписи)

М.П.