Письмо Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 25 октября 2011 г. N 09/07-898 "Об основных нарушениях в использовании средств обязательного медицинского страхования"

Руководителям

медицинских организаций 

Ставропольского края

Во исполнение ст. 34 Федерального Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" СКФОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) медицинскими организациями (далее - МО), в том числе проводит проверки и ревизии. В соответствии с планом контрольно-ревизионной деятельности СКФОМС на 2011 год, утвержденным 27.12.2010 года, за 9 месяцев 2011 года специалистами СКФОМС проведены комплексные ревизии 32 МО по вопросу рационального использования средств ОМС, их использования по целевому назначению в 2010 году и 13 контрольных проверок по устранению МО нарушений, выявленных в ходе комплексных ревизий за предыдущий период.

Проведенный СКФОМС анализ результатов контрольных мероприятий позволил подвести предварительные итоги, выявить причины неэффективного использования средств ОМС, не способствующего надлежащему оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, а также установить основные нарушения, допущенные МО в части рационального и целевого использования средств ОМС при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам.

Результаты анализа представлены по трем основным группам нарушений в использовании средств ОМС.

1. В результате проведенных контрольных мероприятий выявлено неэффективное использование средств ОМС вследствие ненадлежащей организации работы в МО, выразившееся в следующем:

необоснованное планирование объемов финансового обеспечения реализации территориальной программы ОМС в части компенсируемых расходов, как следствие, необоснованное получение МО финансовых средств системы ОМС в результате завышенного тарифа;

не принятие мер к повышению структурной эффективности МО для обеспечения оказания застрахованным гражданам своевременной и качественной медицинской помощи в рамках ОМС, приведшее к неэффективному использованию коечного фонда, а также штатных должностей врачей амбулаторного приема, предусмотренных в штатном расписании МО;

не обеспечение баланса между уровнем экономической мотивации работников и результатами их профессиональной деятельности, в результате сложившейся практики распределения стимулирующих выплат без учета результатов труда конкретного работника и эффективности деятельности МО в целом, направления стимулирующих выплат на поощрение преимущественно работников административно-управленческого аппарата;

отсутствие действенной формулярной системы обеспечения лечебного процесса необходимым и достаточным набором лекарственных средств и изделий медицинского назначения (далее - ЛС и ИМН), как результат ненадлежащей организации работы формулярных комиссий по разработке Формуляров лекарственного обеспечения лечебного процесса;

формирование Формуляров лекарственного обеспечения лечебного процесса МО без учета перечней лекарственных и дезинфицирующих средств, изделий медицинского назначения и реагентов для учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, установленных министерством здравоохранения Ставропольского края и СКФОМС, а также стандартов оказания медицинской помощи;

ненадлежащее лекарственное обеспечение лечебного процесса в результате не соблюдения нормативов затрат на единицу медицинской помощи по коду КОСГУ 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС;

не соблюдение нормативов затрат на единицу медицинской помощи по КОСГУ 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" "Продукты питания", определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, не выполнение требований "Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях" по обеспечению среднесуточного набора продуктов на одного больного;

не принятие мер по улучшению условий оказания медицинской помощи, в том числе не обеспечение пациентов и медицинского персонала МО мягким инвентарем в соответствии с табелем оснащения и нормами бесплатной выдачи санитарной одежды;

не принятие управленческих решений, обеспечивающих качественное оформление реестров на оплату медицинских услуг и исключающих нарушения, отмеченные актами медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы с целью минимизации потерь доходов МО за фактически оказанные услуги;

не проведение системного анализа типичных ошибок, выявленных страховыми медицинскими организациями по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам, и не принятие действенных мер по улучшению качества медицинской помощи;

отсутствие контроля за состоянием взаиморасчетов с поставщиками, и своевременному истребованию дебиторской задолженности, причинение МО убытков в результате необоснованного авансирования поставщиков, приводящее к формированию безнадежной дебиторской задолженности;

не соблюдение прав граждан, застрахованных в системе ОМС, на получение бесплатной медицинской помощи, гарантированной законодательством Российской Федерации, в результате взимания средств с пациентов за медикаменты при получении медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, за пребывание в палатах, не имеющих признаков комфортности;

не организация действенной системы учета и анализа деятельности МО по предоставлению бесплатной медицинской помощи, путем использования всего набора статистического инструментария и утвержденных форм учетной и отчетной медицинской документации, искажение отчетных данных в формах ведомственного статистического наблюдения в сфере ОМС, не способствующее обоснованному планированию видов и объемов медицинских услуг и эффективному использованию средств системы ОМС в целом.

2. Рациональным использованием средств ОМС является такое их использование, которое обеспечивает достижение результатов с использованием наименьшего объема средств или достижение наилучшего результата с использованием полученных средств. Однако, проведенный анализ показал, что в большинстве проверенных МО имеют место нарушения, не способствующие рациональному использованию средств ОМС. Сумма выявленного за 9 месяцев текущего года нерационального использования средств ОМС в МО Ставропольского края составила 11,4 млн. рублей.

Основными нарушениями, имеющими системный характер, являются:

фактические расходы по кодам КОСГУ 211 "Заработная плата" и 213 "Начисления на заработную плату" произведены сверх доли заработанных средств на эти цели через структуру тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;

приобретение материальных запасов (медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь) по завышенным ценам в результате неэффективной работы по анализу рынка и выбору поставщиков, размещения заказов с нарушением норм Закона Российской Федерации от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд";

приобретение материальных запасов (медикаменты, мягкий инвентарь), длительное время не используемых при оказании медицинской помощи и находящихся на складе в виде сверхнормативных остатков, по причине отсутствия должного планирования их обоснованной потребности при оказании медицинской помощи в МО;

не обеспечение должных и в соответствии с требованиями, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.08.2010 N 706н "Об утверждении Правила хранения лекарственных средств", условий хранения ЛС и ИМН, создающих возможность причинения ущерба медицинской организации, в результате утраты потребительских свойств ЛС и ИМН или их порчи в значительном объеме;

приобретение ЛС и ИМН, включенных в Формуляр лекарственного обеспечения лечебного процесса МО, но не рекомендованных министерством здравоохранения Ставропольского края и СКФОМС к приобретению МО, работающим в системе ОМС, за исключением приобретения ЛС и ИМН при оказании медицинской помощи пациентам по решениям врачебных комиссий МО, а также при экстренных и неотложных состояниях;

отсутствие действенного контроля за лицами, ответственными за получение, хранение и выдачу продуктов питания, приводящее к недостаче продуктов питания на складе МО сверх допустимой величины безвозвратных потерь или нормы естественной убыли, применяющейся при хранении продуктов питания.

3. СКФОМС вынужден констатировать, что в подавляющем большинстве проверенных на сегодняшний день МО, выявлено нарушение норм действующего в 2010 году Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края от 31.03.2008 (далее - тарифное соглашении), приведшее к нецелевому использованию финансовых средств системы ОМС на общую сумму около 6,0 млн. руб., в форме:

выплат персонального (стимулирующего) повышения к должностным окладам руководителей МО, установленных актами органов управления здравоохранения Ставропольского края или муниципальных образований;

выплат заработной платы врачам-интернам, отнесенных в нарушение ст. 54 раздела X Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 к лицам, имеющим право на занятие медицинской деятельностью;

приобретения ЛС и ИМН, не включенных в Формуляр лекарственного обеспечения лечебного процесса МО и Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, за исключением приобретения ЛС и ИМН при оказании медицинской помощи пациентам по решениям врачебных комиссий МО, а также при экстренных и неотложных состояниях;

приобретения дезинфицирующих средств для хозяйственных нужд, а также для проведения санитарно-эпидемиологических и дезинфекционно-стерилизационных мероприятий;

приобретения материальных запасов, расходы по закупке которых не входят в состав компенсируемых за счет ОМС затрат МО: мешков для сбора и утилизации медицинских отходов, скатертей, индикаторов контроля концентрации рабочих растворов дезинфекционных средств, индикаторов контроля параметров процесса воздушной стерилизации;

использования ЛС и ИМН, приобретенных за счет средств ОМС, для оказания медицинской помощи пациентам, не застрахованным в системе ОМС или получающим медицинскую помощь на платной основе;

приобретения спецпитания работникам МО, занятым на работах с вредными условиями труда, аттестация рабочих мест которых не проведена в установленном порядке;

осуществления расходов, не включенных в структуру тарифа по ОМС: оплата штрафа за несвоевременное предоставление отчетности, оплата налога на имущество, оплата транспортных расходов, услуги банка и др.

СКФОМС выражает озабоченность по поводу сложившейся ситуации, которая не способствует соблюдению действующего законодательства, приводит к неэффективному использованию средств системы ОМС в целом, а также снижению качества оказания бесплатной медицинской помощи гражданам и ухудшению условий ее предоставления. В связи с этим, СКФОМС считает необходимым принятие мер, направленных на устранение вышеуказанных нарушений в текущем периоде и сообщает, что контроль использования средств ОМС в МО Ставропольского края будет продолжен.

Заместитель директора

И.Н. Легкова