Приложение. Порядок осуществления контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования

Приложение

к приказу

от 6 декабря 2011 г. N 406

Порядок
осуществления контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования

I. Общие положения, основные понятия

1. Контроль за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) осуществляется СКФОМС в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), нормативными актами Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Положением о Ставропольском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Ставропольского края от 24.05.2011 N 194-п, другими нормативными правовыми Российской Федерации и Ставропольского края, методическими и инструктивными документами, регламентирующими правоотношения в сфере охраны здоровья граждан и ОМС, проведение проверок и ревизий, принятие мер по их результатам.

ГАРАНТ:

См. также Постановление Правительства Ставропольского края от 28 мая 2010 г. N 166-п "О координационном совете по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края"

О Типовых программах комплексных (контрольных) проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании см.:

Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 21 декабря 2011 г. N 422,

Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 26 декабря 2011 г. N 433

О Типовой программе тематической проверки использования медицинскими организациями средств финансового обеспечения см. Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 27 января 2012 г. N 38

2. Для целей настоящего Порядка используются следующие основные понятия:

2.1. Не соблюдение законодательства об ОМС - не соблюдение субъектами ОМС и участниками ОМС, их руководителями и иными должностными лицами требований, установленных Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ставропольского края (далее - обязательные требования), не выполнение обязательств, определенных заключенными договорами.

2.2. Неэффективное использование средств - использование средств бюджетов Федерального фонда ОМС и СКФОМС, направляемых на финансовое обеспечение выполнения территориальной программы ОМС, краевой программы модернизации здравоохранения Ставропольского края и иных мероприятий по модернизации здравоохранения, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ставропольского края (далее - средства ОМС) без соблюдения принципа результативности и эффективности.

ГАРАНТ:

См. Постановление Правительства Ставропольского края от 27 апреля 2011 г. N 156-п "О некоторых мерах по реализации мероприятий краевой программы "Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011-2012 годы"

2.3. Нерациональное использование средств - использование средств ОМС способом, не обеспечивающим достижения заданных результатов с использованием наименьшего объема средств или не обеспечивающим достижения наилучшего результата с использованием указанных средств.

2.4. Нецелевое использование средств - использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным законодательством об ОМС, бюджетом СКФОМС и территориальной программой ОМС на соответствующий финансовый год, соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Ставропольского края, заключенными договорами, либо иным правовым основанием их получения.

2.5. Проверяемый объект - страхователи для неработающих граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации, получающие средства ОМС.

2.6. Представитель проверяемого объекта - руководитель проверяемого объекта или иное лицо, уполномоченное на основании доверенности или ином законном основании представлять интересы проверяемого объекта во взаимоотношениях с СКФОМС.

2.7. Проверка или ревизия - совокупность проводимых в отношении проверяемого объекта мероприятий по контролю за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС (далее - контроль за соблюдением законодательства об ОМС), для оценки соответствия осуществляемой им деятельности или действий (бездействия) руководителей и иных должностных лиц, предоставляемых услуг действующему законодательству.

При этом ревизия - форма контроля, предусматривающая комплексное, систематическое и полное изучение фактически первичных документов проверяемого объекта по всем финансово-хозяйственным операциям.

2.8. Контроль за соблюдением законодательства об ОМС - деятельность СКФОМС, направленная на предупреждение и выявление нарушений проверяемыми объектами обязательных требований и договорных обязательств посредством организации и проведения проверок или ревизий (далее - проверка), принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по предупреждению, пресечению и устранению последствий выявленных нарушений, а также деятельность СКФОМС по систематическому наблюдению за исполнением обязательных требований и договорных обязательств, анализу и прогнозированию состояния исполнения обязательных требований и договорных обязательств в деятельности проверяемых объектов.

ГАРАНТ:

См. Приказы Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования:

от 29 августа 2011 г. N 277 "Об осуществлении контроля за деятельностью страховых медицинских организаций по отдельным вопросам организации обязательного медицинского страхования"

от 21 марта 2011 г. N 76 "О реализации порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

2.9. Программа проверки - перечень вопросов, по которым проводится комплекс мероприятий по документальному и фактическому изучению финансовых и хозяйственных операций, отчетных и иных документов проверяемого объекта, в том числе методом анализа и оценки полученной из них информации, а также анализа иных документов, необходимых для надлежащего проведения проверки.

3. Контроль за соблюдением законодательства об ОМС осуществляется проведением следующих видов проверок:

комплексная проверка - комплекс мероприятий, направленных на рассмотрение и изучение всех вопросов соблюдения проверяемым объектом законодательства об ОМС и использования им средств ОМС;

контрольная проверка - комплекс мероприятий по рассмотрению и анализу вопросов, связанных с устранением (не устранением) проверяемым объектом недостатков и нарушений, выявленных ранее при проведении проверки;

тематическая проверка - комплекс мероприятий по рассмотрению отдельных, в соответствии с заданной тематикой вопросов, связанных с соблюдением проверяемым объектом законодательства об ОМС и с использованием им средств ОМС.

4. Проверка проводится по программе, утвержденной приказом о ее назначении, либо для проведения проверки используется типовая программа по соответствующей тематике, утвержденная приказом директора СКФОМС.

5. Контроль за соблюдением законодательства об ОМС осуществляется в соответствии с планом контрольно-ревизионной деятельности СКФОМС на соответствующий год (далее - план). Основными критериями для включения проверок в план являются регулярность контрольных мероприятий, максимальный охват периодов деятельности проверяемых объектов, наличие нарушений, выявленных в деятельности проверяемых объектов, необходимость документальной проверки устранения ранее выявленных нарушений и недостатков.

План утверждается директором СКФОМС до наступления очередного финансового года, с последующим размещением указанного плана на официальном сайте СКФОМС в сети "Интернет". При необходимости в течение года в план могут вноситься изменения в порядке, определенном для утверждения плана.

6. Проводимая в соответствии с планом на очередной финансовый год проверка именуется плановой. Плановая проверка может быть комплексной, контрольной или тематической в зависимости от содержания предмета проверки.

Периодичность проведения плановых проверок не реже одного раза в два года, при этом плановые контрольные проверки проводятся при необходимости в течение года, следующего за годом проведения комплексной или тематической проверки.

7. СКФОМС могут проводиться внеплановые проверки. Внеплановая проверка может быть комплексной, контрольной или тематической в зависимости от содержания предмета проверки.

Внеплановые проверки проводятся при возникновении следующих обстоятельств:

ненадлежащее исполнение проверяемым объектом представленных планов мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков, не восстановление средств ОМС, использованных не по целевому назначению;

поступление информации о нарушениях проверяемым объектом действующего законодательства, договорных обязательств, нарушениях в использовании средств ОМС, полученных, в том числе в результате анализа данных отчетности;

необходимость проверки сведений, полученных в форме запроса государственных контролирующих органов, или при проведении реорганизации (ликвидации) проверяемого объекта, прекращении договорных отношений;

возникновение иных причин и обстоятельств, требующих проведения проверки.

8. При необходимости в ходе проверки могут быть организованы и проведены дополнительные контрольные мероприятия или встречная проверка, которая проводится путем сличения записей, документов и данных в учреждениях и организациях с соответствующими записями, документами и данными проверяемого объекта.

II. Организация и проведение проверки

9. Основанием для проведения проверки является издание приказа директора СКФОМС о проведении проверки, в котором указывается вид и цели проводимой проверки, срок ее проведения и проверяемый период, персональный состав комиссии, ее председатель.

Во исполнение приказа директора СКФОМС о назначении проверки, срок проведения проверки, персональный состав комиссии и ее председатель могут определяться приказом руководителя обособленного структурного подразделения.

10. Комиссия формируется из числа специалистов контрольно-ревизионного отдела СКФОМС, специалистов обособленных структурных и структурных подразделений СКФОМС. При необходимости в состав комиссии могут включаться специалисты страховых медицинских организаций, эксперты, иные лица, обладающие специальными знаниями. Решение о включении указанных специалистов в состав комиссии принимается по согласованию с руководителем соответствующего органа, учреждения или организации.

Численный и персональный состав комиссии устанавливается исходя из вида проверки, объема предстоящих контрольных мероприятий и особенностей финансово-хозяйственной деятельности проверяемого объекта.

11. Комиссия выполняет следующие функции:

контроль соблюдения законодательства об ОМС;

выявление фактов использования средств ОМС в нарушение обязательных требований и договорных обязательств, а также фактов неэффективного и нерационального использования средств ОМС;

мониторинг устранения выявленных в ходе предыдущих проверок нарушений, восстановления средств ОМС, использованных не по целевому назначению;

консультирование и разработка рекомендаций по оптимизации деятельности проверяемого объекта в системе ОМС, обеспечению эффективного и рационального использования средств ОМС.

12. При проведении плановой проверки проверяемый объект извещается о дате начала проведения проверки не позднее, чем за десять рабочих дней до ее начала.

При проведении внеплановой проверки проверяемый объект извещается о дате начала проведения проверки не позднее, чем за три рабочих дня до ее начала. В исключительных случаях, обусловленных обстоятельствами назначения проверки, внеплановая проверка может проводиться внезапно. В этом случае проверяемый объект о дате начала проведения проверки не извещается.

13. Уведомление о проведении проверки направляется получателю заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо иным доступным способом, обеспечивающим фиксацию факта и даты его направления проверяемому объекту (нарочным, по факсу, по электронной почте и т.п.). Документ, подтверждающий факт уведомления проверяемого объекта о дате начала проверки, приобщается к материалам проверки.

14. Комплексная и контрольная проверка одного проверяемого объекта не может продолжаться более тридцати дней, тематическая - более четырнадцати дней. Указанный срок может быть продлен не более, чем на тридцать дней.

Необходимость продления первоначально установленного срока проверки определяется директором СКФОМС по мотивированному представлению начальника контрольно-ревизионного отдела, заместителя директора СКФОМС, курирующего вопросы контрольно-ревизионной деятельности.

15. Ответственность за организацию, проведение и оформление результатов проверки несет председатель комиссии, который:

разрабатывает и согласовывает с начальником контрольно-ревизионного отдела план проведения проверки, в котором определяет объем контрольных мероприятий, метод исследования документов (сплошной или выборочный) и ответственных исполнителей по каждому вопросу программы проверки из членов комиссии;

знакомит исполнителей с планом проверки под подпись не позднее, чем за три дня до начала проведения проверки;

обеспечивает подготовку проведения проверки, знакомит представителя проверяемого объекта с вопросами программы проверки и информирует о перечне документов, которые будут подвергнуты исследованию и анализу в ходе проверки, решает организационно-технические вопросы проведения проверки;

координирует работу членов комиссии в целях обеспечения проведения проверки в объеме, предусмотренном соответствующей программой проверки в течение всего срока ее проведения;

обеспечивает своевременное принятие решений по организационным вопросам, возникающим в ходе проведения проверки;

своевременно информирует начальника контрольно-ревизионного отдела о фактах отказа должностных лиц проверяемого объекта в предоставлении запрашиваемых документов и сведений, при необходимости вносит мотивированное предложение о продлении срока проведения проверки или об обращении в уполномоченные органы для содействия выполнению контрольных мероприятий;

организует своевременное оформление результатов проверки и знакомит представителя проверяемого объекта с результатами проверки;

готовит заместителю директора СКФОМС, курирующему контрольно-ревизионную деятельность, информацию по результатам проведенной проверки.

III. Порядок оформления и использования результатов проверки

16. По результатам проверки составляется акт (далее - акт проверки) в двух экземплярах. Акт проверки подписывается председателем и членами комиссии. В случае невозможности подписания акта проверки отдельными членами комиссии (болезнь, отпуск или иные объективные причины) председатель комиссии делает отметку о причине отсутствия в акте проверки подписи соответствующего члена комиссии.

17. В акте проверки указывается дата и место составления, реквизиты приказа, на основании которого проведена проверка, цель проверки, состав комиссии, ее председатель, наименование, адрес проверяемого объекта, фамилия, имя, отчество, должность руководителя и (или) представителя проверяемого объекта, других должностных лиц, присутствовавших при проведении проверки, дата и период проведения проверки, проверяемый период, сведения о результатах проверки, в том числе о нарушениях и их характере, выводы о нарушениях, выявленных в ходе проверки.

18. При составлении акта проверки должна быть обеспечена объективность, обоснованность, системность, четкость, доступность и лаконичность (без ущерба для содержания) изложения информации.

Информация в акте проверки излагается на основе проверенных документов и материалов, представленных для проверки. В описании каждого нарушения, выявленного в ходе проверки, должны быть указаны: положения нормативных правовых актов, которые были нарушены, к какому периоду относится выявленное нарушение, в чем выразилось нарушение, иные фактические данные, необходимые для принятия решения об использовании результатов проверки.

19. Отраженные в акте проверки нарушения должны быть подтверждены соответствующими документами, а при необходимости - встречной проверкой. Копии документов, подтверждающих выявленные в ходе проверки нарушения, заверяются подписью представителя проверяемого объекта и печатью. Указанные документы или их копии прилагаются к акту проверки. Не допускается включение в акт проверки выводов, не подтвержденных соответствующими документами, а также предположений, не обоснованных достаточными доказательствами.

20. Акт проверки вручается представителю проверяемого объекта. О получении акта проверки представитель проверяемого объекта делает запись в экземпляре акта проверки, передаваемого в СКФОМС, с указанием даты вручения, которую удостоверяет собственноручной подписью с расшифровкой подписи.

21. В случае несогласия с фактами, изложенными в акте проверки, представитель проверяемого объекта делает оговорку об этом в акте проверки. При не поступлении от проверяемого объекта мотивированных возражений на акт проверки с приложением документов, их обосновывающих, по истечении десятидневного срока с даты получения акта проверки, акт проверки считается принятым без разногласий.

22. В случае отказа представителя проверяемого объекта удостоверить получение акта проверки, председатель комиссии на экземпляре СКФОМС делает запись об отказе, которую удостоверяет подписью. В этом случае экземпляр акта проверки направляется получателю заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Документ, подтверждающий факт направления акта проверки, приобщается к материалам проверки.

23. При выявлении в ходе проверки нарушений законодательства об ОМС, в срок не позднее тридцати дней после окончания проверки СКФОМС направляет проверяемому объекту предписание об устранении нарушений законодательства об ОМС (далее - предписание).

В предписании указываются основание и период проведения проверки, наименование юридического лица, которому адресовано предписание, излагаются выявленные нарушения и меры, необходимые для их устранения, устанавливается срок представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков, а также срок извещения СКФОМС о принятых мерах по устранению перечисленных в предписании нарушений и недостатков.

Предписание направляется проверяемому объекту заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Документ, подтверждающий факт направления предписания проверяемому объекту, приобщается к материалам проверки.

24. При выявлении нарушений, влекущих восстановление средств, уплату штрафов и иные санкции, требующие перечисления финансовых средств в бюджет СКФОМС, проверяемому объекту направляется требование о восстановлении средств ОМС, использованных не по целевому назначению и уплате штрафа (далее - требование).

В требовании указывается основание и период проведения проверки, наименование юридического лица, которому адресовано требование, размер подлежащей перечислению суммы, платежные реквизиты и назначение платежа, срок исполнения требования.

Требование направляется проверяемому объекту заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Документ, подтверждающий факт направления требования проверяемому объекту, приобщается к материалам проверки.

25. При выявлении нарушений, влекущих составление акта о нарушении законодательства об ОМС, председатель комиссии готовит служебную информацию должностному лицу СКФОМС, уполномоченному на составление такого акта для рассмотрения в установленном порядке.

26. По результатам проведенных проверок СКФОМС контролирует восстановление средств ОМС, уплату санкций и исполнение предписаний об устранении выявленных нарушений, а также проводит мониторинг выполнения проверяемыми объектами представленных планов мероприятий по устранению выявленных нарушений на предмет полноты и достаточности принятых мер.

По итогам мониторинга результаты контрольных мероприятий снимаются с контроля директором СКФОМС или заместителем директора СКФОМС, курирующим контрольно-ревизионную деятельность, на основании мотивированного предложения начальника контрольно-ревизионного отдела СКФОМС.