Приложение. Типовая программа тематической проверки деятельности страховой медицинской организации в связи с прекращением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Приложение

к приказу

от 5 декабря 2011 г. N 398

Типовая программа
тематической проверки деятельности страховой медицинской организации в связи с прекращением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

1. Общие положения, статус страховой медицинской организации:

обследование правоустанавливающих и учредительных документов страховой медицинской организации (далее - СМО), лицензии на осуществление страхования, в которой предусмотрено право на осуществление обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), соблюдение лицензионных требований и условий;

анализ документов, удостоверяющих полномочия представителей СМО;

обследование штатного расписания СМО, иных документов по учету кадров.

2. Организация СМО договорной работы, обязательства:

анализ заключенного с СКФОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор) и дополнительных соглашений к договору, организация и проведение мероприятий по прекращению договорных отношений с СКФОМС;

анализ заключенных договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и дополнительных соглашений к ним, обоснованность заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медицинскими организациями;

достоверность предоставленных СКФОМС сведений о заключенных договорах на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, включенных в перечень договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

выявление случаев отказа медицинским организациям в заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

организация работы по уведомлению медицинских организаций о прекращении договорных отношений.

3. Организация ОМС, учет застрахованных лиц:

организация учета застрахованных лиц, своевременность, достоверность и полнота предоставляемых в СКФОМС сведений о застрахованных лицах;

организация работы по уведомлению застрахованных лиц в связи с прекращением деятельности в сфере ОМС, численность застрахованных лиц на дату прекращения договора;

организация работы по выдаче полисов ОМС застрахованным лицам, соблюдение порядка выдачи полисов ОМС застрахованным лицам;

организация системы учета движения бланков страховых медицинских полисов, временных свидетельств и полисов единого образца;

возврат бланков временных свидетельств и не выданных полисов единого образца в СКФОМС.

4. Организация персонифицированного учета в электронной форме:

формирование сведений регистра застрахованных лиц, персонифицированный учет застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи (в электронном виде);

соблюдение сроков представления в СКФОМС данных о застрахованных лицах и сведений об их изменении;

соблюдение сроков представления в СКФОМС сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, корректность и полнота указанных сведений;

организация работы по представлению в СКФОМС данных о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, корректность и полнота указанных сведений.

5. Обеспечение защиты информации ограниченного доступа:

обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений на этапе сбора и обработки персональных данных застрахованных лиц, сведений об оказанной им медицинской помощи;

организация обмена информацией конфиденциального характера между субъектами и участниками ОМС;

проведение мероприятий по блокированию персональных данных застрахованных лиц и уничтожению персональных данных застрахованных лиц, цель обработки которых достигнута;

организация хранения материальных носителей с резервными копиями персональных данных застрахованных лиц.

6. Финансирование ОМС, порядок расчетов и финансовая дисциплина:

организация учета поступающих в СМО средств ОМС, обследование договора об открытии и ведении банковского счета, документов банковского счета по учету средств ОМС, выполнение обязательств;

организация раздельного учета средств на ведение дела по ОМС и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи по ОМС, обоснованность формирования средств расходов на ведение дела;

проведение сплошным порядком ревизии платежных приходно-расходных документов и банковских выписок о состоянии счета по учету средств ОМС для расчетов по оплате медицинской помощи и оплате расходов на ведение дела по ОМС;

сбор информации об остатке средств ОМС, находящихся на счете по учету средств ОМС на дату окончания проверки;

соблюдение порядка оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в том числе обеспечение соответствия оплаченных объемов за оказанную медицинскую помощь объемам медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС,

соблюдение требований об использовании полученных (в случае их предоставления) средств нормированного страхового запаса СКФОМС, согласно условиям договора;

ГАРАНТ:

См. Приказ Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 "О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования"

анализ сложившейся дебиторской и кредиторской задолженности СМО по средствам ОМС, предназначенным для оплаты медицинской помощи;

обследование документов сверки взаиморасчетов СМО с медицинскими организациями за проверяемый период, анализ иных документов, подтверждающих соответствие объемов оказанной медицинской помощи, отраженных в актах сверок взаиморасчетов, объемам, предоставляемым в СКФОМС в сводах актов списания средств ОМС;

анализ сведений об объеме задолженности СМО перед медицинскими организациями за выполненные объемы медицинской помощи по ОМС на дату завершения проверки;

использование полученных в соответствии с договором средств по целевому назначению.

7. Организация исполнения обязательств по формированию и использованию резервов:

соблюдение требований по определению источников формирования резерва оплаты медицинской помощи, запасного резерва, резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий;

соблюдение нормативов отчислений в резерв оплаты медицинской помощи, запасной резерв, резерв финансового обеспечения предупредительных мероприятий, установленных договором, иными нормативными документами;

исполнение обязательств СМО по направлению средств сформированных резервов в соответствии с условиями договора;

соблюдение требований по определению источников и нормативов отчислений средств на ведение дела по ОМС;

проверка достоверности данных о формировании, пополнении, расходовании средств резервов и средств на ведение дела в статистической отчетной форме N 10 (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями", утвержденной приказом Росстата от 12.11.2009 N 249 "Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования".

8. Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономического контроля (далее - МЭК): соответствие реестров счетов установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС, соблюдение требований к оформлению актов МЭК, выявление в реестрах счетов дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом ФОМС от 01.10.2010 N 230 (далее - Порядок), проведение ежеквартального мониторинга выполнения медицинскими организациями объемов медицинской помощи и применение неоплат;

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 следует читать "от 1 декабря 2010 г."

оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ): соблюдение установленных Порядком требований к оформлению актов МЭЭ, методике, срокам проведения, объемам МЭЭ, квалификационным требованиям к специалисту-эксперту, осуществляющему МЭЭ;

оценка деятельности СМО по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП): соблюдение установленных Порядком квалификационных требований к специалисту-эксперту, осуществляющему ЭКМП, требований по оформлению экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), актов экспертизы качества медицинской помощи, методике, срокам проведения, объемам ЭКМП;

организация деятельности СМО по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессные иски);

проверка достоверности сведений формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" по разделам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

ГАРАНТ:

См. также:

Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 21 марта 2011 г. N 76 "О реализации порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 23 марта 2011 г. N 83 "Об утверждении порядка расчета стоимости услуг экспертов качества медицинской помощи"

9. Организация деятельности СМО по защите прав застрахованных:

оценка деятельности СМО по работе с обращениями граждан: соблюдение требований нормативных документов к ведению документов о регистрации и рассмотрении обращений застрахованных лиц, соблюдение сроков рассмотрения обращений и обоснованность принимаемых по ним решений;

оценка деятельности СМО по информированию застрахованных лиц: соблюдение требований нормативных документов к информации, размещенной на собственном сайте СМО в сети "Интернет", стендах, плакатах и в других информационных материалах, активность, разнообразие форм и методов работы по информированию застрахованных лиц, в том числе количество выступлений в средствах массовой информации;

проверка достоверности сведений формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" по разделам защиты прав застрахованных;

анализ своевременности представления (не представления) в СКФОМС отчетности о деятельности по защите прав застрахованных лиц, иной отчетности, установленной ФОМС.

ГАРАНТ:

См. Приказ Федерального фонда ОМС от 16 августа 2011 г. N 146 "Об утверждении форм отчетности"

10. Организация и соблюдение порядка финансирования дополнительных мероприятий краевой программы модернизации здравоохранения:

организация раздельного учета средств финансового обеспечения реализации мероприятий краевой программы "Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011 - 2012 годы", утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 04.04.2011 N 113-п (далее - Программа модернизации) по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи и внедрению стандартов медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи (далее - дополнительные мероприятия);

оформление договорных отношений с медицинскими организациями по заключению дополнительных соглашений о финансовом обеспечении реализации мероприятий Программы модернизации, организация обмена информацией об объемах оказанной медицинской помощи в рамках дополнительных мероприятий;

организация предоставления в СКФОМС заявки на получение средств финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации, соблюдение СМО сроков предоставления данной заявки, ее обоснованность;

соблюдение СМО сроков перечисления средств финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации медицинским организациям, надлежащее указание назначения платежа в зависимости от целевого назначения в разрезе дополнительных мероприятий;

анализ проведения взаиморасчетов с медицинскими организациями, обследование актов сверки взаиморасчетов СМО с медицинскими организациями за проверяемый период, подтверждающих получение средств финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации, а также выполнение объемов медицинской помощи в разрезе дополнительных мероприятий;

анализ сложившейся дебиторской и кредиторской задолженности СМО по средствам финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации;

использование полученных средств финансового обеспечения реализации мероприятий программы модернизации по целевому назначению;

анализ своевременности представления (не представления) в СКФОМС отчетности об использовании средств финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации.