Приложение 1. Методика проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение 1

к приказу СКФОМС

от 30 сентября 2011 г. N 325

Методика
проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

I. Общие положения

1. Методика проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Методика) разработана с целью реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", приказа ФФОМС от 19 января 2011 года N 12 "Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико - экономической экспертизы представленных на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (далее - приказ ФФОМС N 12).

2. Настоящая Методика устанавливает правила организации и проведения специалистами СКФОМС медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

II. Методика проведения проверки реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

3. Специалистами обособленных структурных подразделений СКФОМС ежемесячно проводится проверка реестров счетов на оплату случаев проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (входной контроль) на предмет:

полноты, достоверности и качества реестров, соответствия требованиям, предъявляемым к формату файла реестра счета на оплату случаев диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

соответствия данных на бумажном носителе и сведений, включенных в электронный файл реестра счетов на оплату случаев диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

соответствия суммы, выставленной на оплату, и количества граждан, прошедших диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, указанных в предъявленном реестре.

4. В случае несоответствия представленных реестров счетов на оплату случаев проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и счетов установленным требованиям работники обособленных структурных подразделений СКФОМС оформляют акт проверки реестров счетов на оплату случаев проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации согласно приложению 1 к настоящей Методике (с указанием причин несоответствия) в двух экземплярах, один экземпляр которого направляют в медицинскую организацию. Медицинская организация вправе устранить замечания и повторно направить реестры счетов на оплату случаев диспансеризации в срок, обеспечивающий возможность проведения проверки и предоставления реестров счетов обособленными структурными подразделениями в исполнительный орган (дирекцию) СКФОМС в установленные сроки. При нарушении сроков - реестры счетов предоставляются в следующем месяце.

5. При отсутствии замечаний реестры счетов на оплату случаев дополнительной диспансеризации в электронном виде и на бумажных носителях, счета и акты проверки направляются в дирекцию СКФОМС ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

III. Организация и методика проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов

6. СКФОМС проводит медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) представленных медицинскими организациями счетов ежемесячно, до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

7. При проведении МЭЭ специалисты отдела модернизации в системе обязательного медицинского страхования СКФОМС:

осуществляют проверку обоснованности выставления медицинскими организациями на оплату случаев диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

устанавливают соответствие представленных медицинскими организациями счетов нормативным требованиям, фактическому объему оказанной медицинской помощи и ресурсным возможностям медицинской организации (наличие лицензии на медицинскую деятельность, наличие заключенного договора с медицинской организацией, имеющей соответствующие лицензии) на дату проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

8. Специалисты отдела модернизации в системе обязательного медицинского страхования СКФОМС по результатам МЭЭ формируют акт медико-экономической экспертизы реестров счетов согласно приложению 2 к настоящей Методике в трех экземплярах, один экземпляр которого направляют в обособленное структурное подразделение СКФОМС, второй - в медицинскую организацию, третий экземпляр хранится в СКФОМС.

9. Целевая МЭЭ реестров счетов проводится специалистами обособленных структурных подразделений, имеющих медицинское образование, в порядке, установленным приказом ФФОМС N 12 по плану, утвержденным приказом директора СКФОМС.

10. По результатам целевой МЭЭ (плановой, внеплановой) специалисты СКФОМС формируют акт медико-экономической экспертизы реестров счетов согласно приложению 3 к настоящей Методике в двух экземплярах, один из которых направляют в медицинскую организацию, второй хранится в СКФОМС.