Приложение 3. Акт целевой плановой (внеплановой) медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 3

к Методике проведения

медико-экономической экспертизы,

представленных медицинскими

организациями счетов на оплату расходов,

связанных с проведением дополнительной

диспансеризации работающих граждан

Акт
целевой плановой (внеплановой) медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

Дата ___ ___________ 20__ г. N_____

Проверяемый период с ___ _________ по ___ __________ 20__г.

В соответствии с Договором о финансовом обеспечении Ставропольским краевым фондом обязательного медицинского страхования расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан от ___ _______ 2011 г. N______, проведена проверка дополнительной диспансеризации работающих граждан в медицинской организации

_________________________________________________________________

       (полное наименование медицинской организации)

Комиссия в составе:

Представителей СКФОМС _________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

В присутствии представителей

медицинской организации __________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

В результате проверки установлено:

Из _________ запрошенных документов представлено ___________

Из них законченных случаев диспансеризации __________

Заключение: оплате не подлежат _____ случаев ______ на сумму ______ руб.

N п/п	Дата и номер реестра счетов	N п/п в реестре	N (Данные учетных форм первичной медицинской документации	Выявленные дефекты и нарушения	Примечания
1.
2.

Исполнитель: ___________________________________________________

                       (должность, подпись)

Представитель медицинской организации ___________________________

                                   (должность, подпись)

М.П.