Приложение 1. Методика проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 1

к приказу СКФОМС

от 31 августа 2011 г. N 279

Методика
проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

I. Общие положения

1. Методика проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее - Методика) разработана с целью реализации на территории Ставропольского края постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1228 "О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан", приказа ФФОМС от 19.01.2011 N 13 "Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан" (далее - приказ ФФОМС N 13).

2. Настоящая Методика устанавливает правила организации и проведения специалистами СКФОМС медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан.

ГАРАНТ:

См. также Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 февраля 2010 г. N 55н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан"

II. Методика проведения проверки реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

3. Специалистами обособленных структурных подразделений СКФОМС ежемесячно проводится проверка реестров счетов на оплату случаев проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (входной контроль) на предмет:

полноты, достоверности и качества реестров, соответствия требованиям, предъявляемым к формату файла реестра счета на оплату случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан;

соответствия данных на бумажном носителе и сведений, включенных в электронный файл реестра счетов на оплату случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан;

соответствия суммы, выставленной на оплату, и количества граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, указанных в счете, сумме и количеству граждан, указанных в предъявленном реестре счетов.

4. В случае несоответствия представленных реестров счетов на оплату случаев проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан и счетов установленным требованиям специалисты обособленных структурных подразделений СКФОМС оформляют акт проверки реестров счетов на оплату случаев проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан согласно приложению 1 к настоящей Методике (с указанием причин несоответствия) в двух экземплярах, один экземпляр которого направляют в медицинскую организацию. Медицинская организация вправе устранить замечания и повторно направить реестры счетов на оплату случаев дополнительной диспансеризации в срок, обеспечивающий возможность проведения первичной проверки и предоставления реестров счетов обособленными структурными подразделениями в исполнительный орган (дирекцию) СКФОМС в установленные сроки. При нарушении сроков реестры счетов предоставляются в следующем месяце.

5. При отсутствии замечаний реестры счетов на оплату случаев дополнительной диспансеризации в электронном виде и на бумажных носителях, счета и акты проверки направляются в дирекцию СКФОМС ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

III. Организация и методика проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов

6. СКФОМС проводит медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) представленных медицинскими организациями счетов ежемесячно, до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

7. При проведении МЭЭ специалисты СКФОМС осуществляют проверку обоснованности выставления медицинскими организациями на оплату случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан на предмет:

соответствия представленных медицинскими организациями счетов нормативным требованиям, фактическому объему оказанной медицинской помощи и ресурсным возможностям медицинской организации (наличие лицензии на медицинскую деятельность, наличия заключенного договора с медицинской организацией, имеющей соответствующие лицензии) на дату проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан;

включения в реестры счетов случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, не прошедших дополнительную диспансеризацию в 2007 - 2010 гг.

8. Специалисты отдела модернизации системы обязательного медицинского страхования СКФОМС по результатам МЭЭ формируют акт медико-экономической экспертизы реестров счетов согласно приложению 2 к настоящей Методике в трех экземплярах, один экземпляр которого направляют в обособленное структурное подразделение СКФОМС, второй - в медицинскую организацию, третий экземпляр хранится в СКФОМС.

9. Целевая МЭЭ реестров счетов проводится специалистами филиалов, имеющими медицинское образование, в порядке, установленном приказом ФФОМС N 13, по Плану, утвержденному приказом директора СКФОМС.

10. По результатам целевой МЭЭ (плановой, внеплановой) специалисты СКФОМС формируют акт медико-экономической экспертизы реестров счетов согласно приложению 3 к настоящей Методике в двух экземплярах, один из которых направляют в медицинскую организацию, второй хранится в СКФОМС.