Приложение 1. Заявление об участии в отборе для получения субсидии на возмещение затрат на содержание автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Ставрополя

Приложение 1

к Порядку проведения

отбора для получения субсидии

на возмещение затрат на содержание

автомобильных дорог общего

пользования местного значения

на территории города Ставрополя

Заявление
об участии в отборе для получения субсидии на возмещение затрат на содержание автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Ставрополя

"__" _________ 20__ г.

Изучив Порядок предоставления субсидий на возмещение затрат на содержание автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Ставрополя _____________________________________

_________________________________________________________________

               (полное наименование организации)

подает заявку на участие в отборе для получения субсидии на возмещение затрат на содержание автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории ______________________________ района города Ставрополя на условиях, изложенных в Порядке предоставления субсидий на возмещение затрат на содержание автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Ставрополя и Порядке проведения отбора для получения субсидии на возмещение затрат на содержание автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Ставрополя.

В случае прохождения отбора _________________________________

_________________________________________________________________

             (полное наименование организации)

обязуется подписать договор о предоставлении субсидии на условиях и в сроки, указанные в Порядке предоставления субсидий на возмещение затрат на содержание автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Ставрополя.

_________________________________________________________________

             (полное наименование организации)

подтверждает, что:

не находится в процессе ликвидации и в отношении нее (него) отсутствуют решения арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства;

деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

отсутствует задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год, размер которой превышает 25 процентов балансовой стоимости активов организации по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период;

отсутствуют сведения об организации в реестре недобросовестных поставщиков.

Сведения об организации, подавшей заявку:

Полное и сокращенное наименование организации

Юридический адрес организации

Фактический адрес организации

Почтовый адрес организации

Дата государственной регистрации в качестве юридического лица, номер свидетельства о регистрации

Контактные телефоны

Идентификационный номер налогоплательщика

КПП

Расчетные счета организации

ФИО руководителя, должность

Наименование налоговой инспекции, в которой состоит на учете организация

Перечень прилагаемых документов:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Руководитель (представитель организации)

______________________________________________ /И.О. Фамилия/

    (должность)       МП    (подпись)