Приложение 3. Входные формы (заявления), используемые при предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление малоимущим гражданам

по договорам социального найма жилых помещений

муниципального жилищного фонда"

Входные формы
(заявления), используемые при предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма 1

                                  Главе администрации

                                   города Ставрополя

                          ___________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                            _________________________________

                                (фамилия, имя, отчество

                                   полностью заявителя)

                           зарегистр.:_______________________

                         (адрес регистрации по месту жительства)

                            прожив.:_________________________

                         (адрес фактического места проживания)

                             тел.:___________________________

                                (контактный телефон заявителя)

Заявление

Прошу предоставить мне и членам моей семьи______________________

_______________________________________________________________,

          (указать ФИО членов семьи заявителей,

                получателей данной услуги)

как малоимущим гражданам, нуждающимся в предоставлении жилых помещений по договору социального найма, и состоящим на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях в администрации города Ставрополя с _______________, предлагаемое жилое помещение муниципального жилищного фонда, расположенное по адресу ______

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

              (адрес предоставляемого жилого помещения)

общей площадью _________кв. м, жилой площадью _______ кв. м по договору социального найма.

"____"____________20___год

   _______________________ / ___________________________/

     (подпись заявителя)    (расшифровка подписи - ФИО)

   __________________________ / _________________________/

   (подпись совершеннолетнего  (расшифровка подписи - ФИО)

         члена семьи)

   _________________________ / ___________________________/

   (подпись совершеннолетнего  (расшифровка подписи - ФИО)

          члена семьи)

   ___________________________ / __________________________/

   (подпись совершеннолетнего    (расшифровка подписи - ФИО)

          члена семьи)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма 2

Расписка
в получении документов, малоимущего гражданина на получение жилого помещения по договору социального найма из муниципального жилищного фонда

От гражданина ________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество - полностью)

зарегистрированного по месту жительства по адресу: _______________

_______________________________________________________________

"____" _______________ 20___, года получены все документы, необходимые для рассмотрения его заявления по вопросу предоставления жилого помещения по договору социального найма из муниципального жилищного фонда

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество экземпляров (шт.)		Количество листов (шт.)		Примечание
		подлинник	копия	подлинник	копия

Должность лица уполномоченного органа по учету

_______________ _____________________________

       (подпись)   (фамилия, инициалы)

Расписку получил: ________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество - полностью)

_______________ "___" _________ 20 ___ г.

       (подпись)   (дата получения)

Информацию о принятом решении прошу направить (нужное подчеркнуть): электронным письмом на электронный адрес, письмом по почте, получу лично в Управлении, Центре.

(подпись) (дата получения)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма 3

	Администрация города Ставрополя
	Наименование оператора
	г.Ставрополь, пр-т К.Маркса, 96
	Адрес оператора
	Ф.И.О. субъекта персональных данных
	Адрес, где зарегистрирован субъект
	персональных данных
	Номер основного документа,
	удостоверяющего его личность
	Дата выдачи указанного документа
	Наименование органа, выдавшего документ

Заявление

Даю свое согласие на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество;

2. Дата рождения;

3. Адрес регистрации и фактического проживания;

4. Информация о родственниках (Ф.И.О., родственное отношение, место жительства, дата рождения).

Обработка персональных данных осуществляется с целью внесения изменений в учетные дела граждан, состоящих на учете нуждающихся в жилых помещения в администрации города Ставрополя.

В случае неправомерного использования предоставленных данных, соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Данное соглашение действует с "____"______________20____г. до даты снятия заявителя с жилищного учета.

Дата заполнения ________________ подпись_______________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма 4

УПРАВЛЕНИЕ ТРУДА, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ И РАБОТЫ С НАСЕЛЕНИЕМ В РАЙОНАХ ГОРОДА АДМИНИСТРАЦИИ ГОР. СТАВРОПОЛЯ

Справка N ___

Выдана гражданину (гражданке) ________________________________

                                (Ф.И.О. полностью)

_____________________________________________________________

проживающему(ей) по адресу: г.Ставрополь,______________________

_____________________________________________________________

в том, что он (его семья) в составе:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

                  (Ф.И.О., степень родства)

признан (признана) в установленном порядке малоимущим (малоимущей) в целях предоставления ему (ей) по договору социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда.

Справка выдана для предъявления по месту требования.

"____"_____________________20___г.

Руководитель управления И.О.Фамилия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма 5

Акт
обследования жилищных условий гражданина

"____" ________________________ 20 ___ г.

Населенный пункт __________________________________________

                    (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: _________________________________________

____________________________________________________________

обследовала жилищные условия гр. _____________________________

_________________________________, проживающей(го) в доме ______,

корпус __, кв. ___, ул. _________________________ и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________

                             (наименование собственника:

______________________________________________________________

         орган местного самоуправления, ведомство,

               право личной собственности и др.)

состоит из ____ комнат общей площадью ______ кв. м, жилой площадью ______кв. м.

Размер каждой комнаты _________ кв. м, ________ кв. м, _______ кв. м, _______ кв. м.

Комнаты ___________________________ на ____ этаже в ___ этажном доме.

             (изолир., смежн.)

Дом _________________________________________________________

  (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ______________________________________________________

                (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира ______________________________________________________

                      (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): ______________________

_______________________________________________________________

          (водопровод, канализация, горячая вода,

    отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3. _____________________________________ - наниматель жилого помещения,

          (Ф.И.О. заявителя)

собственник жилого помещения проживает в данном жилом помещении (нужное подчеркнуть) на основании

__________________________________________________________________

     (свидетельство на право собственности, договор найма,

                договор поднайма, иной договор)

_________________________ N ______________ от "_____" _____________ 20___г.

4. На данной жилой площади проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата и год рождения	Родственные отношения с заявителем	Дата (число, месяц, год) регистрации по месту жительства	Место работы, занимаемая должность

5. Дополнительные данные о семье заявителя ________________________

                  (семья инвалида Великой Отечественной войны,

__________________________________________________________________

           погибшего военнослужащего, пенсионера,

                  многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии ___________________________________________

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

   Подписи членов комиссии __________________

                           __________________

                           __________________

   Руководитель жилищного управления

   администрации города Ставрополя _________________ Фамилия И.О.

   Подпись заявителя __________ Ф.И.О. ________________________