Приложение. Форма предоставления сведений по уничтожению лекарственных средств

Приложение к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 7 апреля 2010 г. N 01-05/234

Форма предоставления сведений
по уничтожению лекарственных средств

Сведения по уничтожению лекарственных средств ____________________

_______________________________________________________________

              Наименование учреждения или организации

направляет в адрес министерства здравоохранения Ставропольского края информацию об уничтожении следующих лекарственных средств.

N п/п	Наименование лекарственного средства, серия	Производитель	Кол-во, уп.	Цена за упаковку	Сумма	Причина уничтожения
1
2

Дата, номер договора возмездного оказания услуг по утилизации отходов с организацией, лицензионно осуществляющей данный вид деятельности: ______________________

________________________________________________________________.

Дата

Подпись