Приложение. Типовая программа комплексной проверки (ревизии) или контрольной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании медицинской организацией

Приложение

к приказу

от 26 декабря 2011 г. N 433

Типовая программа
комплексной проверки (ревизии) или контрольной проверки*(1) соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании медицинской организацией

1. Общие положения, статус медицинской организации:

обследование правоустанавливающих и учредительных документов медицинской организации (далее - МО);

правомочность оказания медицинской помощи в проверяемый период (в том числе наличие действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности), осуществление МО иных видов деятельности, требующих обязательного лицензирования, в соответствии с требованиями законодательства;

ГАРАНТ:

См. Справку о Правилах лицензирования отдельных видов деятельности

правомочность участия МО в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа) и осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);

анализ договорных отношений со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), СКФОМС, другими МО;

правомочность исполнения функций государственного (муниципального) заказчика, создание и организация работы комиссии по размещению заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных (муниципальных) нужд.

2. Структура МО:

обследование приказов и других распорядительных актов об утверждении структуры МО (в том числе хозрасчетных отделений), положений о структурных, структурных обособленных подразделениях МО;

оценка эффективности использования материально-технических ресурсов здравоохранения и обеспеченности населения больничными койками, достижение (не достижение) МО критериев доступности и качества оказываемой медицинской помощи, установленных Территориальной программой;

ревизия фактически (на момент проверки) развернутых коек круглосуточного стационара и пациенто-мест дневного стационара, их соответствие действующей (с учетом финансового обеспечения) структуре МО.

3. Штатная численность МО:

обследование действующего в проверяемом периоде штатного расписания по ОМС на предмет соответствия медицинского персонала видам и объемам медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС, а также действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности;

соответствие штатной численности вспомогательного медицинского персонала, административно-управленческого и общехозяйственного персонала, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи по ОМС, доле медицинской помощи по ОМС в общем объеме медицинских услуг, оказываемых МО;

анализ укомплектованности штатных должностей (в том числе коэффициент совместительства и совмещения), наличие вакантных должностей;

оценка эффективности использования МО кадровых ресурсов здравоохранения, достижение (не достижение) МО критериев доступности и качества медицинской помощи, установленных Территориальной программой, по соблюдению норматива обеспеченности населения врачами и средним медицинским персоналом;

анализ штатного расписания и тарификационных списков медицинского персонала, оказывающего платные услуги, в случае замещения одними и теми же физическими лицами штатных должностей в штатном расписании по ОМС и штатном расписании для оказания медицинских услуг на платной основе, организация отдельного учета рабочего времени специалистов, оказывающих платные для пациентов медицинские услуги.

4. Доступность бесплатной медицинской помощи:

анализ нормативных, локальных актов, регулирующих в МО порядок оказания медицинской помощи (в том числе предоставляемой на платной основе);

оценка деятельности МО по информированию пациентов о видах оказываемой в МО медицинской помощи и способах ее оплаты, режиме работы специалистов (в том числе оказывающих медицинскую помощь на платной основе), наличие собственного сайте МО в информационно-коммуникационной сети "Интернет", активность, разнообразие форм и методов работы по информированию населения;

анализ обоснованности оказания на платной основе медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС;

оценка деятельности МО по проведению социологического мониторинга удовлетворенности населения доступностью, условиями, объемами и качеством медицинской помощи, достижение (не достижение) МО критериев доступности и качества медицинской помощи, установленных Территориальной программой.

5. Финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС:

формирование объема финансового обеспечения реализации территориальной программы ОМС, с учетом изменений и дополнений в течение проверяемого периода;

анализ исполнения МО требований по учету средств ОМС, наличие открытого в установленном порядке текущего (расчетного) счета по учету средств ОМС, анализ договорных отношений с кредитной (банковской) организацией;

оценка деятельности МО по организации раздельного аналитического учета финансовых средств, поступающих на счет по учету средств ОМС;

наличие денежных средств на расчетном счете ОМС на начало и конец проверяемого периода с учетом их целевого назначения;

анализ поступления и расходования средств ОМС методом сплошной ревизии счета по учету средств ОМС за проверяемый период, соблюдение МО финансовой дисциплины;

анализ расходования средств ОМС в соответствии с видами расходов, установленных соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края (далее - соглашение о тарифах);

достоверность данных, отраженных в отчетной форме N 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими организациями" в части финансирования и кассовых расходов.

6. Выполнение объема предоставления медицинской помощи по ОМС:

выполнение объемов медицинской помощи по ОМС по видам:

1) оказание медицинской помощи в условиях стационара круглосуточного пребывания:

анализ выполнения объемов стационарной медицинской помощи, эффективность работы стационара круглосуточного пребывания в поверяемом периоде;

оценка достижения (не достижения) МО критериев доступности и качества медицинской помощи, установленных Территориальной программой, по реализации норматива объема стационарной медицинской помощи (койко-дней на одного человека в год), соблюдению срока ожидания плановой стационарной медицинской помощи, средней длительности пребывания больного в стационаре;

2) оказание медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара:

анализ выполнения объемов медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, эффективность работы дневного стационара в поверяемом периоде;

оценка достижения (не достижения) МО критериев доступности и качества медицинской помощи, установленных Территориальной программой, по реализации норматива объема амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров (пациенто-дней на одного человека в год), соблюдению срока ожидания плановой амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров;

3) оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях:

анализ выполнения объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе стоматологической, фактическая нагрузка врачебного персонала с учетом видов посещений и норм времени на их оказание;

анализ эффективности работы врачебного персонала амбулаторного приема при сложившихся объемных показателях, расчет баланса рабочего времени;

оценка достижения (не достижения) МО критериев доступности и качества медицинской помощи, установленных Территориальной программой, по реализации норматива объема амбулаторной медицинской помощи (посещения на одного человека в год), соблюдению срока ожидания плановой амбулаторной консультативно-диагностической медицинской помощи;

4) анализ объемов медицинской помощи, не принятых к оплате СМО и СКФОМС по результатам экспертизы качества, медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля оказанной медицинской помощи, причины неполной оплаты выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь.

7. Анализ фактических затрат на оплату труда персонала (в том числе расходов по начислениям на выплаты по оплате труда):

обследование действующего в проверяемый период положения об оплате труда работников МО, иных локальных нормативных актов по вопросам нормирования и оплаты труда, договоров и соглашений, регулирующих трудовые отношения;

оценка использования средств ОМС, в том числе методом анализа обоснованности планирования объемов финансового обеспечения реализации территориальной программы ОМС в части компенсируемых расходов на оплату труда в соответствии с действующим соглашением о тарифах;

анализ объема средств финансового обеспечения реализации территориальной программы ОМС, поступившего в МО через структуру тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС (далее - тариф), на формирование фонда оплаты труда (далее - ФОТ);

оценка использования средств ОМС, в том числе методом сравнения фактически выплаченной заработной платы работникам с долей заработанных через структуру тарифа средств на эти цели в проверяемом периоде за выполненные объемы медицинской помощи по ОМС, в том числе по профильным отделениям, работающим по стандартам;

расшифровка фактически выплаченной заработной платы за проверяемый период по видам выплат, оценка эффективности системы стимулирования и обеспечения баланса между уровнем экономической мотивации работников и результатами их профессиональной деятельности;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом проверки соответствия фактически произведенных расходов средствам, поступившим в МО через структуру тарифа на формирование ФОТ, структуре расходов на оплату труда, предусмотренных действующим соглашением о тарифах.

8. Анализ фактических затрат на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения:

анализ распорядительных актов МО о формировании и деятельности формулярной комиссии, положения о формулярной комиссии, работа формулярной комиссии в проверяемый период;

оценка деятельности МО по формированию заявок на лекарственные средства, расходные материалы и изделия медицинского назначения (далее - ЛС и ИМН) в проверяемом периоде;

анализ формуляра лекарственного обеспечения лечебного процесса (формулярного перечня), полнота и обоснованность включения в него ЛС и ИМН, используемых МО при организации лечебного процесса;

исполнение МО требований законодательства о размещении заказов при поставке ЛС и ИМН, оценка использования средств ОМС при размещении заказов;

анализ исполнения условий заключенных государственных (муниципальных) контрактов и договоров, соответствие цен поставленных товаров ценам, определенным контрактом, договором поставки, претензионная работа по неисполненным (не надлежаще исполненным) контрактам и договорам;

оценка использования средств ОМС, в том числе методом анализа остатков ЛС и ИМН на начало и на конец проверяемого периода, наличие сверхнормативных остатков ЛС и ИМН как результат отсутствия должного планирования их обоснованной потребности при оказании лекарственной помощи в МО;

оценка лекарственной обеспеченности лечебного процесса по результатам анализа соблюдения фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного процесса ЛС и ИМН в разрезе единицы медицинской помощи нормативам указанных затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, а также стандартом медицинской помощи;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом проверки соответствия приобретенных ЛС и ИМН формуляру лекарственного обеспечения лечебного процесса (формулярному перечню) МО, Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, решениям врачебных комиссий МО, а также обоснованности приобретения ЛС и ИМН, не включенных в формуляр (при экстренных и неотложных состояниях);

проверка использования ЛС и ИМН, приобретенных за счет средств ОМС, при организации лекарственного обеспечения лечебного процесса пациентов, не застрахованных в системе ОМС, порядок фактического списания ЛС и ИМН при оказании медицинской помощи данной категории граждан в отделениях МО, работающих в системе ОМС;

проверка организации учета, хранения и списания ЛС и ИМН в аптеке, отделениях (кабинетах) и на постах отделений стационара МО в соответствии с действующим законодательством;

инвентаризация ЛС и ИМН на складе (аптеке) и структурных подразделениях МО (выборочно), проверка остаточного срока годности лекарственных средств в аптеке, отделениях (кабинетах) и на постах отделений стационара МО на дату проверки.

9. Анализ фактических затрат МО на приобретение продуктов питания:

исполнение МО требований законодательства о размещении заказов при поставке продуктов питания, оценка использования средств ОМС при размещении заказов, обоснованность расходов;

анализ исполнения условий заключенных государственных (муниципальных) контрактов и договоров, соответствие цен поставленных продуктов питания ценам, определенным контрактом, договором поставки, претензионная работа по неисполненным (не надлежаще исполненным) контрактам и договорам;

проверка организации учета, хранения и списания продуктов питания в соответствии с действующим законодательством;

организация учета фактических расходов продуктов питания согласно режиму питания в отделениях по установленным нормам (меню), проверка соответствия фактического расходования продуктов питания среднесуточному набору продуктов питания на одного больного;

проверка соответствия фактических расходов на организацию лечебного питания нормативам указанных затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, а также стандартами медицинской помощи;

оценка использования средств ОМС, в том числе по результатам анализа организации работы по контролю за лицами, ответственными за получение, хранение и выдачу продуктов питания, исключающего факты недостачи продуктов питания на складе МО сверх допустимой величины безвозвратных потерь или нормы естественной убыли, применяющейся при хранении продуктов питания;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом анализа использования продуктов питания, приобретенных за счет средств ОМС, на организацию лечебного питания больных, не застрахованных в системе ОМС, и порядка фактического списания продуктов питания при оказании медицинской помощи данной категории граждан в отделениях МО, работающих в системе ОМС.

10. Анализ фактических затрат МО на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования:

оценка деятельности МО по обеспечению надлежащих условий оказания медицинской помощи, в том числе по обеспечению пациентов и медицинского персонала МО мягким инвентарем в соответствии с табелем оснащения и нормами бесплатной выдачи санитарной одежды;

исполнение МО требований законодательства о размещении заказов при поставке предметов мягкого инвентаря и обмундирования, оценка использования средств ОМС при размещении заказов, обоснованность расходов;

анализ исполнения условий заключенных государственных (муниципальных) контрактов и договоров, соответствие цен поставленных продуктов питания ценам, определенным контрактом, договором поставки, претензионная работа по неисполненным (не надлежаще исполненным) контрактам и договорам;

организация учета, хранения и списания мягкого инвентаря и обмундирования в соответствии с действующим законодательством;

проверка соответствия фактических расходов на мягкий инвентарь нормативам указанных затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, а также стандартом медицинской помощи;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом проверки соответствия приобретенных предметов мягкого инвентаря и обмундирования видам материальных запасов, расходы, по закупке которых, входят в состав компенсируемых за счет ОМС затрат МО.

11. Анализ прочих фактических затрат МО, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи:

проверка обоснованности заключенных контрактов и договоров на выполнение лабораторных и инструментальных исследований, иных медицинских услуг, проводимых в других МО (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования или при невозможности выполнить стандарт медицинской помощи);

оценка использования средств ОМС, в том числе по итогам анализа договорной стоимости заказываемых медицинских услуг, рассчитанной (до установления тарифа для взаиморасчетов) по правилам формирования тарифа в системе ОМС;

проверка обоснованности заключенных договоров на оказание услуг врачей-консультантов, не являющихся штатными работниками МО;

проверка обоснованности заключенных контрактов и договоров с предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока) для обеспечения питанием пациентов, находящихся в стационарах круглосуточного пребывания, и договорных цен;

выполнение условий, принятых в контрактах и договорах, соблюдение сроков и условий поставки (в случае нарушений условий контракта или договора - ведение претензионной работы), соответствие цен поставленных товаров и услуг ценам, определенным контрактом, договором поставки, оценка использования средств ОМС.

12. Анализ осуществления МО дополнительных расходов, включенных в структуру тарифа:

оценка использования средств ОМС, в том числе способом анализа фактически произведенных расходов по оплате услуг связи на соответствие видам расходов, определенных соглашением о тарифах;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом анализа фактически произведенных расходов по оплате договоров транспортно-экспедиционных услуг и транспортных услуг на соответствие видам расходов, определенных соглашением о тарифах;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом проверки соответствия расходов на оплату арендной платы заключенным договорам аренды (субаренды) объектов недвижимости, работ, услуг, связанных с содержанием нефинансовых активов, полученных в аренду или безвозмездное пользование;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом анализа фактически произведенных расходов по оплате коммунальных услуг (отопление, горячее и холодное водоснабжение, предоставление газа и электроэнергии) на соответствие действующим в проверяемом периоде тарифам на коммунальные услуги;

оценка использования материально-технических ресурсов здравоохранения, в том числе способом анализа использования служебных помещений, соответствия занимаемой площади и сданного в аренду имущества условиям заключенных договоров, законность использования арендующими организациями площадей, возмещение коммунальных услуг арендаторами;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом анализа обоснованности фактических расходов по оплате технологических нужд (работ, связанных с предоставлением коммунальных услуг, носящих регламентированный условиями предоставления коммунальных услуг характер и периодичность их выполнения), в соответствии с договорами на приобретение коммунальных услуг;

обоснованность заключенных договоров на услуги по содержание нефинансовых активов в чистоте, за исключением ремонта (текущего и капитального) и реставрации нефинансовых активов, на проведение противопожарных мероприятий, связанных с содержанием имущества;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом анализа фактически произведенных расходов на оплату работ (услуг), осуществляемых в целях соблюдения нормативных предписаний по эксплуатации (содержанию) имущества, а также в целях определения его технического состояния;

проверка исполнения условий, принятых в контрактах и договорах, соблюдение сроков поставки, при необходимости ведение претензионной работы, соответствие цен поставленных товаров и услуг ценам, определенным контрактом, договором поставки; оценка использования средств ОМС;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом анализа фактических расходов по увеличению стоимости материальных запасов, необходимых для обеспечения деятельности МО, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, на соответствие видам расходов, определенных соглашением о тарифах;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом анализа фактически произведенных расходов на оплату работ (услуг) в области информационных технологий, включающие приобретение неисключительных (пользовательских), лицензионных прав на программное обеспечение, в том числе в целях соответствия информационных систем персональных данных требованиям законодательства, приобретение и обновление справочно-информационных баз данных, обеспечение безопасности информации и защите электронного документооборота с использованием сертификационных средств криптографической защиты информации;

проверка достоверности ведения бухгалтерского учета и отчетности, состояния расчетной дисциплины, инвентаризация расчетов;

оценка использования средств ОМС, в том числе способом анализа соответствия фактических произведенных дополнительных расходов по оплате работ и услуг (по видам расходов, подлежащим анализу в данном разделе) сумме финансового обеспечения дополнительных расходов, установленных на финансовый год МО комиссией по разработке территориальной программы ОМС, и фактически поступившей в МО через структуру тарифа за выполненные объемы медицинской помощи по ОМС.

13. Анализ дебиторской и кредиторской задолженности:

анализ учета расчетов с дебиторами и кредиторами, меры, принятые по взысканию задолженности, в том числе задолженности, с истекшим сроком исковой давности;

правильность и обоснованность исчисления дебиторской и кредиторской задолженности.

14. Эффективность эксплуатации техники или оборудования, приобретенных за счет средств ОМС, (при наличии):

сроки ввода в эксплуатацию техники или оборудования, оформление ввода в эксплуатацию, анализ причин несвоевременного ввода в эксплуатацию;

интенсивность эксплуатации техники или оборудования, приобретенных за счет средств ОМС, в случаях не эксплуатации или консервации техники или оборудования - анализ причин с указанием периода и мер, принимаемых администрацией МО к исправлению сложившейся ситуации;

в случаях списания техники или оборудования - анализ причин, приведших к списанию, с указанием даты списания;

анализ порядка оказания медицинских услуг с использованием приобретенных за счет средств ОМС техники или оборудования (талонная система или другая форма, ведение журналов регистрации проводимых исследований или услуг и т.п.), оказание платных для пациентов медицинских услуг с использованием техники или оборудования, приобретенных за счет средств ОМС.

*(1) При проведении контрольной проверки объем контрольных мероприятий корректируется с учетом нарушений, выявленных в ходе комплексной проверки.