Приложение. Типовая программа комплексной (контрольной) проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании страховой медицинской организацией

Приложение

к приказу

от 21 декабря 2011 г. N 422

Типовая программа
комплексной (контрольной) проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании страховой медицинской организацией

1. Общие положения, статус страховой медицинской организации:

обследование правоустанавливающих и учредительных документов страховой медицинской организации (далее - СМО), лицензии на осуществление страхования, в которой предусмотрено право на осуществление обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), соблюдение лицензионных требований и условий;

анализ документов, удостоверяющих полномочия представителей СМО;

обследование штатного расписания СМО, иных документов по учету кадров.

2. Организация СМО договорной работы, обязательства:

анализ заключенного с СКФОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор) и дополнительных соглашений к договору;

анализ заключенных договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и дополнительных соглашений к ним, обоснованность заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медицинскими организациями;

достоверность предоставленных СКФОМС сведений о заключенных договорах на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, включенных в перечень договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

выявление случаев отказа медицинским организациям в заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

3. Организация ОМС, учет застрахованных лиц:

организация учета застрахованных лиц, своевременность, достоверность и полнота предоставляемых в СКФОМС сведений о застрахованных лицах;

организация работы по выдаче полисов ОМС застрахованным лицам, соблюдение порядка выдачи полисов ОМС застрахованным лицам;

организация системы учета движения бланков страховых медицинских полисов, временных свидетельств и полисов единого образца.

4. Организация персонифицированного учета в электронной форме:

формирование сведений регистра застрахованных лиц, персонифицированный учет застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи (в электронном виде);

соблюдение сроков представления в СКФОМС данных о застрахованных лицах и сведений об их изменении;

соблюдение сроков представления в СКФОМС сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, корректность и полнота указанных сведений;

организация работы по представлению в СКФОМС данных о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, корректность и полнота указанных сведений.

5. Обеспечение защиты информации ограниченного доступа:

обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений на этапе сбора и обработки персональных данных застрахованных лиц, сведений об оказанной им медицинской помощи;

организация обмена информацией конфиденциального характера между субъектами и участниками ОМС.

6. Финансирование ОМС, порядок расчетов и финансовая дисциплина:

организация учета поступающих в СМО средств ОМС, обследование договора об открытии и ведении банковского счета, документов банковского счета по учету средств ОМС, выполнение обязательств;

организация раздельного учета средств на ведение дела по ОМС и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи по ОМС, обоснованность формирования средств расходов на ведение дела;

проведение сплошным порядком ревизии платежных приходно-расходных документов и банковских выписок о состоянии счета по учету средств ОМС для расчетов по оплате медицинской помощи и методом выборочной проверки по оплате расходов на ведение дела по ОМС;

проверка полноты и достоверности представленной в СКФОМС статистической отчетности за проверяемый период по форме N 10 (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями", утвержденной приказом Росстата от 12.11.2009 N 249 "Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования";

сбор информации об остатке средств ОМС, находящихся на счете по учету средств ОМС на конец проверяемого периода;

соблюдение порядка оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в том числе обеспечение соответствия оплаченных объемов за оказанную медицинскую помощь объемам медицинской помощи, установленным для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС;

соблюдение требований об использовании полученных (в случае их предоставления) средств нормированного страхового запаса СКФОМС, согласно условиям договора;

ГАРАНТ:

См. Приказ Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 "О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования"

обследование документов сверки взаиморасчетов СМО с медицинскими организациями за проверяемый период, анализ иных документов, подтверждающих соответствие объемов оказанной медицинской помощи, отраженных в актах сверок взаиморасчетов, объемам, предоставляемым в СКФОМС в сводах актов списания средств ОМС;

анализ сложившейся дебиторской и кредиторской задолженности СМО по средствам ОМС, предназначенным для оплаты медицинской помощи на начало и конец проверяемого периода;

использование полученных в соответствии с договором средств ОМС по целевому назначению.

7. Организация исполнения обязательств по формированию и использованию резервов:

соблюдение требований по определению источников формирования резерва оплаты медицинской помощи, запасного резерва, резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий;

соблюдение нормативов отчислений в резерв оплаты медицинской помощи, запасной резерв, резерв финансового обеспечения предупредительных мероприятий, установленных договором, иными нормативными документами;

соблюдение достоверности отражения в бухгалтерском учете данных по формированию и расходованию средств резервов;

исполнение обязательств СМО по направлению средств сформированных резервов в соответствии с условиями договора;

соблюдение требований по определению источников и нормативов отчислений средств на ведение дела по ОМС;

проверка достоверности данных о формировании, пополнении, расходовании средств резервов и средств на ведение дела, отраженных в статистической отчетной форме N 10 (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями" и форме N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования".

8. Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС:

оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономического контроля (далее - МЭК) по результатам анализа объема проведения МЭК от числа принятых к оплате реестров счетов, соответствия реестров счетов установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС, выявления в реестрах счетов дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом ФОМС от 01.10.2010 N 230 (далее - Порядок), проведения ежеквартального мониторинга выполнения медицинскими организациями объемов медицинской помощи и применение неоплат;

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 следует читать "от 1 декабря 2010 г."

оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) по результатам анализа соблюдения установленных Порядком требований к срокам и объемам МЭЭ, используемой методики ее проведения, квалификационным требованиям к специалисту-эксперту, осуществляющему МЭЭ, выявления в процессе МЭЭ дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком;

оценка деятельности СМО по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по результатам анализа объемов проведения ЭКМП от числа принятых к оплате счетов, выявленных в процессе ЭКМП дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком и Методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, утвержденной приказом СКФОМС от 21.03.2011 N 76, соблюдения установленных Порядком квалификационных требований к эксперту качества медицинской помощи, осуществляющему ЭКМП, в том числе его наличие в реестре экспертов качества медицинской помощи на территории Ставропольского края;

соблюдение требований к оформлению актов по результатам контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль), организация документооборота по МЭЭ и ЭКМП;

соответствие установленным Порядком нормативам проведения МЭЭ и ЭКМП и согласованному плану проверок СМО медицинских организаций;

достоверность сведений формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" по разделам контроля;

анализ претензий медицинских организаций по результатам проведенного СМО контроля, анализ работы СМО с указанными претензиями;

организация деятельности СМО по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессные иски).

9. Организация деятельности СМО по защите прав застрахованных:

оценка деятельности СМО по работе с обращениями граждан: соблюдение требований нормативных документов к ведению документов о регистрации и рассмотрении обращений застрахованных лиц, соблюдение сроков рассмотрения обращений и обоснованность принимаемых по ним решений, в том числе своевременность ответа заявителю о результатах рассмотрения обращения;

организация "Горячей линии", активность и оперативность работы СМО по обращениям застрахованных лиц, поступивших по телефону "Горячей линии";

оценка работы по досудебному урегулированию споров с МО по возмещению застрахованным лицам ущерба, деятельность по представлению интересов застрахованных лиц в суде, предъявление исков в интересах застрахованных лиц;

деятельность по организации работы представителей СМО в медицинских организациях, активность и результативность работы страховых представителей;

оценка деятельности СМО по проведению социологического мониторинга удовлетворенности населения доступностью, условиями, объемами и качеством медицинской помощи при осуществлении ОМС;

оценка деятельности СМО по информированию застрахованных лиц: соблюдение требований нормативных документов к информации, размещенной на собственном сайте СМО в сети "Интернет", стендах, плакатах и в других информационных материалах, активность, разнообразие форм и методов работы по информированию застрахованных лиц, в том числе количество выступлений в средствах массовой информации;

проверка достоверности сведений формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" по разделам защиты прав застрахованных;

анализ своевременности представления (не представления) в СКФОМС отчетности о деятельности по защите прав застрахованных лиц, иной отчетности, установленной ФОМС.

ГАРАНТ:

См. Приказ Федерального фонда ОМС от 16 августа 2011 г. N 146 "Об утверждении форм отчетности"

10. Организация и соблюдение порядка финансирования дополнительных мероприятий краевой программы модернизации здравоохранения:

организация раздельного учета средств финансового обеспечения реализации мероприятий краевой программы "Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011 - 2012 годы", утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 04.04.2011 N 113-п (далее - Программа модернизации) по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи и внедрению стандартов медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи (далее - дополнительные мероприятия);

оформление договорных отношений с медицинскими организациями путем заключения дополнительных соглашений о финансовом обеспечении реализации мероприятий Программы модернизации, организация обмена информацией об объемах оказанной медицинской помощи в рамках дополнительных мероприятий;

организация предоставления в СКФОМС заявки на получение средств финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации, соблюдение СМО сроков предоставления данной заявки, ее обоснованность;

соблюдение СМО сроков перечисления средств финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации медицинским организациям, надлежащее указание назначения платежа в зависимости от целевого назначения в разрезе дополнительных мероприятий;

анализ проведения взаиморасчетов с медицинскими организациями, обследование актов сверки взаиморасчетов СМО с медицинскими организациями за проверяемый период, подтверждающих получение средств финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации, а также выполнение объемов медицинской помощи в разрезе дополнительных мероприятий;

анализ сложившейся дебиторской и кредиторской задолженности СМО по средствам финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации;

использование полученных средств финансового обеспечения реализации мероприятий программы модернизации по целевому назначению;

анализ своевременности представления (не представления) в СКФОМС отчетности об использовании средств финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации.