Приложение. Порядок реализации контрольных функций при осуществлении обязательного медицинского страхования Ставропольским краевым фондом обязательного медицинского страхования

Приложение к приказу

от 3 февраля 2012 г. N 56

Порядок
реализации контрольных функций при осуществлении обязательного медицинского страхования Ставропольским краевым фондом обязательного медицинского страхования

I. Общие положения, основные понятия

1. Контрольные функции СКФОМС при осуществлении обязательного медицинского страхования реализуются в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), нормативными актами Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Положением о Ставропольском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Ставропольского края от 24.05.2011 N 194-п "О Ставропольском краевом фонде обязательного медицинского страхования", другими нормативными правовыми Российской Федерации и Ставропольского края, методическими и инструктивными документами, регламентирующими правоотношения в сфере охраны здоровья граждан и обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), путем проведения контрольных мероприятий в форме проверок и ревизий (далее - проверка), принятие мер по их результатам.

ГАРАНТ:

См. также Постановление Правительства Ставропольского края от 28 мая 2010 г. N 166-п "О координационном совете по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края"

2. Для целей настоящего Порядка используются следующие основные понятия:

1) нарушение законодательства об ОМС - несоблюдение субъектами ОМС и участниками ОМС, их руководителями и иными должностными лицами, требований, установленных Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ставропольского края (далее - обязательные требования), невыполнение обязательств, определенных заключенными договорами;

2) нерациональное использование средств - использование средств бюджетов Федерального фонда ОМС и СКФОМС, направленных на финансовое обеспечение выполнения территориальной программы ОМС, краевой программы модернизации здравоохранения Ставропольского края и иных мероприятий по модернизации здравоохранения, предусмотренных, нормативными правовыми актами Российской федерации и Ставропольского края (далее - средства ОМС) способом, не обеспечивающим достижения заданных результатов с использованием наименьшего объема средств или не обеспечивающим достижения наилучшего результата с использованием указанных средств;

ГАРАНТ:

См. Постановление Правительства Ставропольского края от 27 апреля 2011 г. N 156-п "О некоторых мерах по реализации мероприятий краевой программы "Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011-2012 годы"

3) нецелевое использование средств - использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным законодательством об ОМС, бюджетом СКФОМС и территориальной программой ОМС на соответствующий финансовый год, соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Ставропольского края, заключенными договорами, либо иным правовым основанием их получения;

4) проверяемый объект - страхователи для неработающих граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации, получающие средства ОМС;

5) представитель проверяемого объекта - руководитель проверяемого объекта или иное лицо, уполномоченное на основании доверенности или ином, законном основании представлять интересы проверяемого объекта во взаимоотношениях с СКФОМС;

6) проверка или ревизия - совокупность проводимых в отношении проверяемого объекта контрольных мероприятий, в том числе по контролю за использованием средств ОМС, для оценки соответствия осуществляемой им деятельности или действий (бездействия) руководителей и иных должностных лиц, действующему законодательству.

При этом ревизия - форма контрольного мероприятия, предусматривающая комплексное, систематическое и полное изучение первичных документов проверяемого объекта по всем финансово-хозяйственным операциям;

7) программа проверки - перечень вопросов, по которым проводится комплекс мероприятий по документальному и фактическому изучению финансовых и хозяйственных операций, отчетных и иных документов проверяемого объекта, в том числе методом анализа и оценки полученной из них информации, а также анализа иных документов, необходимых, для надлежащего проведения проверки.

3. Контрольные мероприятия осуществляются путем проведения следующих видов проверок:

комплексная проверка - комплекс мероприятий, направленных на рассмотрение и изучение всех вопросов соблюдения проверяемым объектом требований об ОМС и использования им средств ОМС;

контрольная проверка - комплекс мероприятий по рассмотрению и анализу вопросов, связанных с устранением (неустранением) проверяемым объектом недостатков и нарушений, выявленных ранее при проведении проверки;

тематическая проверка - комплекс мероприятий по рассмотрению отдельных, в соответствии с заданной тематикой вопросов, связанных с соблюдением проверяемым объектом законодательства об ОМС и с использованием им средств ОМС.

4. Проверка проводится по программе, утвержденной приказом о ее назначении, либо для проведения проверки используется типовая программа по соответствующей тематике, утвержденная приказом директора СКФОМС.

ГАРАНТ:

О Типовых программах комплексных (контрольных) проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании см.:

Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 21 декабря 2011 г. N 422,

Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 3 февраля 2012 г. N 57

О Типовой программе тематической проверки использования медицинскими организациями средств финансового обеспечения см. Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 29 марта 2012 г. N 127

См. Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 24 февраля 2012 г. N 89 "Об осуществлении контроля за деятельностью страховых медицинских организаций по отдельным вопросам организации обязательного медицинского страхования"

5. Контрольные мероприятия проводятся в соответствии с планом контрольно-ревизионной деятельности СКФОМС на соответствующий год (далее - план). Основными критериями для включения проверок в план являются регулярность контрольных мероприятий, максимальный охват периодов деятельности проверяемых объектов, наличие нарушений, выявленных ранее в деятельности проверяемых объектов, необходимость документальной проверки устранения ранее выявленных нарушений и недостатков.

План утверждается директором СКФОМС до наступления очередного финансового года, с последующим размещением указанного плана на официальном сайте СКФОМС в сети "Интернет". При необходимости в течение года в план могут вноситься изменения в порядке, определенном для утверждения плана.

6. Проводимая в соответствии с планом на очередной финансовый год проверка именуется плановой. Плановая проверка может быть комплексной, контрольной или тематической в зависимости от содержания предмета проверки.

Периодичность проведения плановых проверок не реже одного раза в два года, при этом плановые контрольные проверки проводятся при необходимости в течение года, следующего за годом проведения комплексной или тематической проверки.

7. СКФОМС могут проводиться внеплановые проверки. Внеплановая проверка может быть комплексной, контрольной или тематической в зависимости от содержания предмета проверки.

Внеплановые проверки проводятся при возникновении следующих обстоятельств:

ненадлежащее исполнение проверяемым объектом представленных планов мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков, невосстановление средств ОМС, использованных не по целевому назначению;

поступление информации о нарушениях проверяемым объектом действующего законодательства об ОМС, договорных обязательств, нарушениях в использовании средств ОМС, полученных, в том числе в результате анализа данных отчетности;

необходимость проверки сведений, полученных в форме запроса государственных контролирующих органов, или при проведении реорганизации (ликвидации) проверяемого объекта, прекращении договорных отношений;

возникновение иных причин и обстоятельств, требующих проведения проверки.

II. Организация и проведение проверки

8. Основанием для проведения проверки является издание приказа директора СКФОМС о проведении проверки, в котором указывается вид и цели проводимой проверки, срок ее проведения и проверяемый период, персональный состав комиссии, ее председатель.

Во исполнение приказа директора СКФОМС о назначении проверки, срок проведения, проверки, персональный состав комиссии и ее председатель могут определяться приказом руководителя обособленного структурного подразделения СКФОМС.

9. Комиссия формируется из числа специалистов контрольно-ревизионного отдела СКФОМС, специалистов обособленных структурных и структурных подразделений СКФОМС. При необходимости в состав комиссии могут включаться специалисты страховых медицинских организаций, эксперты, иные лица, обладающие специальными знаниями. Решение о включении указанных специалистов в состав комиссии принимается по согласованию с руководителем соответствующего органа, учреждения или организации.

10. Комиссия выполняет следующие функции:

проведение проверки деятельности проверяемых объектов в пределах установленных полномочий;

выявление фактов использования средств ОМС в нарушение обязательных требований и договорных обязательств, а также фактов нерационального использования средств ОМС;

мониторинг устранения выявленных в ходе предыдущих проверок нарушений, восстановления средств ОМС, использованных не по целевому назначению;

консультирование и разработка рекомендаций по оптимизации деятельности проверяемого объекта в системе ОМС, обеспечению рационального использования средств ОМС.

11. При проведении плановой комплексной или контрольной проверки проверяемый объект извещается о дате начала проведения проверки не позднее, чем за десять рабочих дней до ее начала.

При проведении плановой тематической или внеплановой проверки проверяемый объект извещается о дате начала проведения проверки не позднее, чем за три рабочих дня до ее начала. В исключительных случаях, обусловленных обстоятельствами назначения проверки, внеплановая проверка может проводиться внезапно. В этом случае проверяемый объект о дате начала проведения проверки не извещается.

12. Уведомление о проведении проверки направляется получателю заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо иным доступным способом, обеспечивающим фиксацию факта и даты его направления проверяемому объекту (нарочным, по факсу, по электронной почте и т.п.). Документ, подтверждающий факт уведомления проверяемого объекта о дате начала проверки, приобщается к материалам проверки.

13. Комплексная проверка одного проверяемого объекта не может продолжаться более тридцати календарных дней, контрольная и тематическая - более четырнадцати календарных дней. Указанный срок может быть продлен не более чем на тридцать календарных дней.

Необходимость продления первоначально установленного срока проверки определяется директором СКФОМС по мотивированному представлению начальника контрольно-ревизионного отдела и оформляется соответствующим приказом.

14. Ответственность за организацию, проведение и оформление результатов проверки несет председатель комиссии, который:

разрабатывает и согласовывает с начальником контрольно-ревизионного отдела план проведения проверки, в котором определяет объем контрольных мероприятий, метод проверки документов (сплошной или выборочный) и ответственных исполнителей по каждому вопросу программы проверки из членов комиссии;

знакомит исполнителей с планом проверки под подпись не позднее, чем за три дня до начала проведения проверки;

обеспечивает подготовку проведения проверки, знакомит представителя проверяемого объекта с вопросами программы проверки и информирует о перечне документов, которые будут подвергнуты изучению и анализу, решает организационно-технические вопросы проведения проверки;

координирует работу членов комиссии в целях обеспечения проведения проверки в объеме, предусмотренном соответствующей программой проверки;

обеспечивает своевременное принятие решений по организационным вопросам, возникающим в ходе проведения проверки;

требует предоставления должностными лицами проверяемого объекта письменных объяснений, а также необходимых справок по вопросам, возникающим при проведении проверки;

своевременно информирует начальника контрольно-ревизионного отдела о фактах отказа должностных лиц проверяемого объекта в предоставлении запрашиваемых документов и сведений, при необходимости вносит мотивированное предложение о продлении срока проведения проверки или об обращении в уполномоченные органы для содействия выполнению контрольных мероприятий;

организует своевременное оформление результатов проверки и знакомит представителя проверяемого объекта с результатами проверки;

готовит начальнику контрольно-ревизионного отдела информацию о результатах проведенной проверки.

III. Порядок оформления и использования результатов проверки

15. По результатам проверки составляется акт (далее - акт проверки) в двух экземплярах. Акт проверки подписывается председателем и членами комиссии. В случае невозможности подписания акта проверки отдельными членами комиссии (болезнь, отпуск или иные объективные причины) председатель комиссии делает отметку о причине отсутствия в акте проверки подписи соответствующего члена комиссии.

16. В акте проверки указывается дата и место составления, реквизиты приказа, на основании которого проведена проверка, цель проверки, состав комиссии, ее председатель, наименование, адрес проверяемого объекта, фамилия, имя, отчество, должность руководителя и (или) представителя проверяемого объекта, других должностных лиц, присутствовавших, при проведении проверки, дата и период проведения проверки, проверяемый период, сведения о результатах проверки, в том числе о нарушениях и их характере, выводы о нарушениях, выявленных в ходе проверки.

17. Информация в акте проверки излагается на основе представленных для проверки документов и материалов. В описании каждого нарушения, выявленного в ходе проверки, должны быть указаны: положения нормативных правовых актов, которые были нарушены, к какому периоду относится выявленное нарушение, в чем выразилось нарушение, иные фактические данные, необходимые для принятия решения об использовании результатов проверки.

Отраженные в акте проверки нарушения должны быть подтверждены соответствующими документами. Копии документов, подтверждающих выявленные в ходе проверки нарушения, заверяются подписью представителя проверяемого объекта и печатью. Указанные документы или их копии прилагаются к акту проверки. Не допускается включение в акт проверки выводов, не подтвержденных соответствующими документами, а также предположений, не обоснованных достаточными доказательствами.

18. Акт проверки вручается представителю проверяемого объекта. О получении акта проверки представитель проверяемого объекта делает запись в экземпляре акта проверки, передаваемого в СКФОМС, с указанием даты вручения, которую удостоверяет собственноручной подписью с расшифровкой подписи.

19. В случае несогласия с фактами, изложенными в акте проверки, представитель проверяемого объекта делает оговорку об этом в акте проверки. При непоступлении от проверяемого объекта мотивированных возражений на акт проверки с приложением документов, их обосновывающих, в течение десяти рабочих дней с момента (даты) получения акта проверки, акт проверки считается принятым без разногласий.

20. В случае отказа представителя проверяемого объекта удостоверить получение акта проверки, председатель комиссии на экземпляре СКФОМС делает запись об отказе, которую удостоверяет подписью. В этом случае экземпляр акта проверки направляется проверяемому объекту заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Документ, подтверждающий факт направления акта проверки, приобщается к материалам проверки.

21. При выявлении в ходе проверки нарушений законодательства в части использования средств ОМС, в срок не позднее тридцати рабочих дней после окончания проверки СКФОМС направляет проверяемому объекту предписание об устранении выявленных нарушений (далее - предписание).

В предписании указываются основание и период проведения проверки, наименование юридического лица, которому адресовано предписание, излагаются выявленные нарушения и меры, необходимые для их устранения, устанавливается срок представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков, срок извещения СКФОМС о принятых мерах по устранению перечисленных в предписании нарушений и недостатков.

Предписание направляется проверяемому объекту заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Документ, подтверждающий факт направления предписания проверяемому объекту, приобщается к материалам проверки.

22. При выявлении нарушений, влекущих восстановление средств, уплату штрафов и иные санкции, требующие перечисления финансовых средств в бюджет СКФОМС, проверяемому объекту направляется требование о восстановлении средств ОМС, использованных не по целевому назначению и уплате штрафа (далее - требование).

В требовании указывается основание и период проведения проверки, наименование юридического лица, которому адресовано требование, размер подлежащей перечислению суммы, платежные реквизиты и назначение платежа, срок исполнения требования.

23. При выявлении нарушений, влекущих составление акта о нарушении законодательства об ОМС, председатель комиссии готовит служебную информацию должностному лицу СКФОМС, уполномоченному на составление такого акта для рассмотрения в установленном порядке.

24. По результатам проведенных проверок СКФОМС контролирует восстановление средств ОМС, уплату санкций и исполнение предписаний об устранении выявленных нарушений, а также проводит мониторинг выполнения проверяемыми объектами представленных планов мероприятий по устранению выявленных нарушений.

По итогам мониторинга результаты контрольных мероприятий снимаются с контроля директором СКФОМС на основании мотивированного предложения начальника контрольно-ревизионного отдела СКФОМС.