Приложение. Типовая программа комплексной проверки (ревизии) или контрольной проверки по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями

Приложение к приказу

от 3 февраля 2012 г. N 57

Типовая программа
комплексной проверки (ревизии) или контрольной проверки* по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями

I. Общие положения, статус медицинской организации:

анализ правоустанавливающих и учредительных документов медицинской, организации (далее - МО);

установление правомочий по оказанию медицинской помощи в проверяемом периоде (наличие действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности), осуществление МО иных видов деятельности, требующих обязательного лицензирования, в соответствии с требованиями законодательства;

ГАРАНТ:

См. Справку о Правилах лицензирования отдельных видов деятельности

анализ договорных отношений со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), СКФОМС, с другими МО на оказание услуг.

II. Структура МО:

анализ особенности структурных и обособленных подразделений МО;

анализ документов, утверждающих структуру коечного фонда МО и его движения в проверяемом периоде.

III. Штатная численность:

анализ расчетного норматива штатной численности МО;

анализ штатного расписания на наличие штатных единиц медицинского персонала по нелицензированным видам медицинской помощи, по видам медицинской помощи, предусмотренным Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа);

анализ укомплектованности штатных должностей, коэффициент совместительства, наличие вакантных должностей.

IV. Финансирование и кассовое исполнение объемов предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
(далее - ОМС), установленных Территориальной программой:

анализ формирования финансового обеспечения объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, установленных Территориальной программой, его изменения в течение поверяемого периода;

перечень и реквизиты лицевых счетов в органах Федерального казначейства и кредитных учреждениях по учету финансовых средств, поступающих из различных источников;

наличие денежных средств на расчетном (лицевом) счете по учету средств ОМС на начало и конец проверяемого периода;

анализ финансирования и кассового исполнения финансового обеспечения объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, установленных Территориальной программой методом сплошной (выборочной) проверки счета по учету средств ОМС за проверяемый период, соблюдение финансовой дисциплины;

проверка использования средств ОМС по целевому назначению в соответствии со структурой тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС;

достоверность данных, отраженных в отчетной форме N 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими организациями" в части финансирования и кассовых расходов.

V. Выполнение объемов предоставления медицинской помощи по ОМС.

1. Стационарная и стационарозамещающая помощь:

анализ использования коечного фонда МО, эффективность его работы в поверяемом периоде;

анализ выполнения объемов стационарной медицинской помощи;

анализ выполнения объемов медицинской помощи в дневных стационарах, сроки пребывания больного в сравнении с установленными нормами.

2. Амбулаторная медицинская помощь:

анализ эффективности работы медицинского персонала при сложившихся объемных показателях, расчет баланса рабочего времени;

анализ выполнения объемов амбулаторной медицинской помощи, фактическая нагрузка медицинского персонала с учетом видов посещений.

3. Объемы предоставления медицинской помощи, не принятые к оплате СМО по результатам экспертизы качества, медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля оказанной медицинской помощи, причины неполной оплаты выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь.

ГАРАНТ:

См. Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 21 марта 2011 г. N 76 "О реализации порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

4. Объемы предоставления медицинской помощи по ОМС, оказанной гражданам, находящимся за пределами, территории страхования, и оплаченной медицинским организациям согласно приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.05.2009 N 97 "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования".

VI. Анализ фактических расходов МО.

1. Структура фактических расходов средств ОМС.

2. Анализ объемов финансовых средств, полученных МО через структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС.

3. Анализ фактических расходов на заработную плату и расходов по начислениям на оплату труда:

положение об оплате труда работников МО в проверяемом периоде, иные локальные нормативные акты по вопросам нормирования и оплаты труда, договоры, соглашения;

правильность и обоснованность формирования планового фонда оплаты труда (далее - ФОТ) по утвержденным тарификационным спискам МО методом выборочной проверки и дополнительного фонда оплаты труда в проверяемом периоде, с учетом Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края (далее - Соглашение о тарифах);

сравнительный анализ фактического ФОТ в проверяемом периоде с плановым ФОТ, финансовым обеспечением объемов медицинской помощи по Территориальной программе, и ФОТ, полученным от СМО и СКФОМС в соответствии со структурой тарифа на медицинские услуги, в том числе по профильным отделениям, работающим по МЭС;

анализ фактически выплаченной заработной платы за проверяемый период по видам выплат, выборочная проверка фактически произведенных выплат стимулирующего характера на соответствие нормативным правовым актам.

4. Эффективность использования средств ОМС при организации и проведении закупок материальных запасов:

основание исполнения функций государственного (муниципального) заказчика;

создание и организация работы комиссии по размещению заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных (муниципальных) нужд, работа комиссии;

проверка (анализ) исполнения условий заключенных государственных (муниципальных) контрактов;

ведение претензионной работы по неисполненным (ненадлежаще исполненным) государственным (муниципальным) контрактам, договорам.

5. Анализ фактических расходов материальных запасов, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи:

1) анализ фактических расходов лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения (далее - ЛС и ИМН):

распорядительные акты МО о формулярной комиссии, положения о формулярной комиссии, работа формулярной комиссии в проверяемом периоде;

оценка деятельности МО по формированию заявок на ЛС и ИМН в проверяемом периоде;

анализ формуляра лекарственного обеспечения лечебного процесса (формулярный перечень), полнота и обоснованность включения в него ЛС и ИМН, используемых МО при организации лечебного процесса;

проверка соответствия приобретенных ЛС и ИМС формуляру лекарственного обеспечения лечебного процесса (формулярному перечню) МО, Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского обеспечения, необходимых для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, решениям врачебных комиссий МО, а также обоснованности приобретения ЛС и ИМН, не включенных в формуляр (при экстренных и неотложных состояниях);

использование ЛС и ИМН, приобретенных за счет средств ОМС и иных источников финансирования; организация учета, хранения и списания ЛС и ИМН в аптеке, отделениях (кабинетах) и на постах отделений стационара МО в соответствии с нормативными правовыми актами;

выборочная инвентаризация ЛС и ИМН на складе (аптеке) и структурных подразделениях МО;

анализ структуры остатков ЛС и ИМН;

проверка соответствия фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного процесса ЛС и ИМС в разрезе единицы медицинской помощи нормативам указанных затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, а также стандартами медицинской помощи;

анализ использования ЛС и ИМН, приобретенных за счет средств ОМС, на лечение больных, не получающих медицинскую помощь по ОМС, порядок их фактического списания при оказании медицинской помощи, данной категории граждан в отделениях МО, работающих в системе ОМС;

2) анализ фактических расходов продуктов питания:

организация учета, хранения и списания продуктов питания в соответствии с нормативными правовыми актами;

проверка соответствия фактических расходов продуктов питания нормам, предусмотренным нормативными правовыми актами, остаток продуктов питания на начало и конец проверяемого периода;

проверка соответствия фактического расходования продуктов питания среднесуточному набору продуктов питания на одного больного;

проверка соответствия фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного питания в разрезе единицы медицинской помощи нормативам указанных затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС;

анализ использования продуктов питания, приобретенных за счет средств ОМС, на питание больных, не получающих медицинскую помощь по ОМС, и порядок их фактического списания при оказании медицинской помощи данной категории граждан в отделениях МО, работающих в системе ОМС;

3) анализ фактических расходов мягкого инвентаря и обмундирования:

потребность и обеспеченность МО мягким инвентарем и обмундированием в соответствии с нормативными правовыми актами, их исполнение;

организация учета, хранения и списания мягкого инвентаря и обмундирования в соответствии с нормативными правовыми актами;

проверка соответствия фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного процесса мягким инвентарем и обмундированием в разрезе единицы медицинской помощи нормативам указанных затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

6. Анализ фактических расходов за услуги связи, транспортные и коммунальные услуги; расходов за услуги, связанные с содержанием имущества, за исключением ремонта и реставрации нефинансовых активов; прочих расходов согласно заключенным договорам на выполнение работ, оказание услуг; расходов лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других медицинских организациях:

обоснованность заключения и исполнения условий государственных (муниципальных) контрактов и договоров на оказание (выполнение) работ (услуг);

обоснованность заключенных договоров на выполнение лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования);

обоснованность заключенных договоров с предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока) для обеспечения питанием пациентов, находящихся в стационарах круглосуточного пребывания;

проверка исполнения условий договора аренды (субаренды) объектов недвижимости в соответствие с заключенными договорами;

проверка исполнения условий, принятых в договорах, соблюдение сроков поставки, при необходимости ведение претензионной работы, соответствие цен поставленных товаров и услуг ценам, определенным в договоре поставки; эффективность использования средств ОМС;

использование средств ОМС на хозяйственные расходы, приобретение оборудования и инвентаря, оплату информационно-вычислительных услуг;

проверка расходования средств ОМС на служебный автотранспорт, соблюдения порядка списания запасных частей, горюче-смазочных материалов и выплат компенсаций за использование личных автомобилей для служебных поездок.

VII. Анализ дебиторской и кредиторской задолженности
при приобретении материальных запасов и оплате работ, услуг:

проверка учета расчетов с дебиторами и кредиторами, меры, принятые администрацией МО по взысканию задолженности, в том числе задолженности, с истекшим сроком исковой давности;

правильность и обоснованность образования дебиторской и кредиторской задолженности.

VIII. Эффективность эксплуатации техники и оборудования,
приобретенных за счет средств ОМС, (при наличии):

сроки ввода в эксплуатацию техники и оборудования, анализ причин несвоевременного ввода в эксплуатацию;

интенсивность эксплуатации техники и оборудования, приобретенных за счет средств ОМС, в случаях не эксплуатации или консервации техники и оборудования - анализ принимаемых администрацией МО мер по исправлению сложившейся ситуации;

анализ порядка оказания медицинских услуг с использованием приобретенных за счет средств ОМС техники и оборудования. Оказание платных медицинских услуг с использованием техники и оборудования, приобретенных за счет средств ОМС.

IX. Доступность бесплатной медицинской помощи по ОМС:

анализ нормативных, локальных актов, регулирующих оказание платных медицинских услуг в МО;

соблюдение условий оказания платных медицинских услуг МО, предусмотренных действующим законодательством;

ГАРАНТ:

См. Приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края от 30 июня 2008 г. N 01-05/225 "Об утверждении Методических рекомендаций по порядку предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения Ставропольского края"

соблюдение требований законодательства к учету средств, полученных от предпринимательской и иной, приносящей доход деятельности;

наличие штатного расписания, тарификационных списков медицинского персонала, оказывающего платные услуги, режим работы специалистов, организация отдельного учета рабочего времени специалистов, оказывающих платные медицинские услуги;

наличие утвержденных прейскурантов стоимости медицинских услуг;

организация отдельного учета материальных затрат, связанных с оказанием медицинских услуг на платной основе;

порядок оказания медицинских услуг на платной основе, сохранение доступности и качества бесплатных услуг, гарантированных населению действующим законодательством и другие вопросы.

* При проведении контрольной проверки объем контрольных мероприятии корректируется с учетом нарушений, выявленных в ходе комплексной проверки.