Приложение. Акт проведения сверки пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях

Приложение

к Инструкции

о порядке взаимодействия

медицинских организаций

Ставропольского края

и подразделений ГИБДД ГУВД

по Ставропольскому краю

при проведении сверок пострадавших

в дорожно-транспортных происшествиях

Форма

"Утверждаю" Главный врач (Руководитель медицинской организации) _______________________________ (подпись, фамилия)		"Утверждаю" Начальник ОГИБДД (Командир строевого подразделения) ________________________________ (подпись, фамилия)
"___" __________ 20___ г.		"___" __________ 20___ г.

Акт
проведения сверки пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях
с данными ____________________________ за _____________ 20___ г.

             (медицинская организация)

N п/п	Ф.И.О. пострадавшего	Дата поступления (обращения)	Диагноз	Заключение медицинского работника	Адрес, N телефона	КУСП	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

ответственный сотрудник от медицинской организации (ФИО, подпись)		ответственный сотрудник от ГИБДД (ФИО, подпись)
"___" __________ 20___ г.		"___" __________ 20___ г.