Приложение N 1. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

Приложение N 1

к письму СКФОМС

от 13 февраля 2012 г. N 05/06-30

	В
		(наименование страховой медицинской организации (филиала))
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
о выборе (замене) страховой медицинской организации*(1)

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

____________________________________________________________________

        (наименование страховой медицинской организации)

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

	1) в форме бумажного бланка;
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина;
	4) отказ от получения полиса.

Номер

полиса*(2):

Отсутствует*(3)

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

____________________________________________________________

      (подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия _________________________________________________________

             (указывается в точном соответствии с записью

                 в документе, удостоверяющем личность*(4))

1.2. Имя _____________________________________________________________

             (указывается в точном соответствии с записью

                 в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии)*(5) _________________________________________

                          (указывается в точном соответствии

                с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом*(6).

________________________________________________________

    (подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения: __________________________________________________

                             (число, месяц, год)

1.7. Место рождения: _________________________________________________

                 (указывается в точном соответствии с записью

                        в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность

1.9. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи ___________________________________________________

1.12. Гражданство: ___________________________________________________

                (название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации*(7):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _____________________________________

                           (республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _________________________________________________

                       (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства*(8)

1.14. Адрес места пребывания*(9) (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________________

                            (республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт __________________________________________________

                        (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________________

ж) N дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации*(10):

а) вид документа

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан __________________________________________________

1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

с		по
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)

1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________

1.18. Контактная информация:

1.18.1. Телефон (с кодом): домашний

служебный

1.18.2. Адрес электронной почты _______________________________________

2. Сведения о представителе застрахованного лица*(11)

2.1. Фамилия _________________________________________________________

             (указывается в точном соответствии с записью

                 в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя _____________________________________________________________

             (указывается в точном соответствии с записью

                 в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ____________________________________________

                   (указывается в точном соответствии с записью

                        в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать		отец		иное		(нужное отметить
							знаком "V")

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи _____________________________________________________

                         (число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код

домашний

служебный

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

4. О получении полиса / об отказе в выдаче полиса / прошу уведомить: (нужное отметить знаком "V")

по телефону			в письменной форме по адресу регистрации места жительства
по электронной почте			в письменной форме по адресу места пребывания

(подпись застрахованного лица / его представителя*(12))		(расшифровка подписи)

Дата:
	(число, месяц, год)

Заявление принял:
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство N

Дата:		М.П.
	(число, месяц, год)

(подпись застрахованного лица/его представителя*(13))		(расшифровка подписи)

-------------------------------------------

*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.

*(2) Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

*(3) Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

*(6) Поле, обязательное для заполнения.

*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

*(8) Отмечается знаком "V".

*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

*(10) Для лиц, указанных в частях 3-7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

*(11) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

*(12) Нужное подчеркнуть.

*(13) Нужное подчеркнуть.