Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

Приложение N 2

к письму СКФОМС

от 13 февраля 2012 г. N 05/06-30

	В
		(наименование страховой медицинской организации (филиала))
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Заявление
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса *(1)

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V"):

	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) ветхостью и непригодностью полиса;
	4) утратой ранее выданного полиса;
	5) окончанием срока действия полиса *(2).

1. Сведения о застрахованном лице

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации *(3)

1.2. Фамилия ________________________________________________________

            (указывается в точном соответствии с записью

              в документе, удостоверяющем личность *(4))

1.3. Имя ____________________________________________________________

            (указывается в точном соответствии с записью

              в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии) *(5) ________________________________________

                          (указывается в точном соответствии

                с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом *(6)

________________________________________________________

    (подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.7. Дата рождения: __________________________________________________

                         (число, месяц, год)

1.8. Место рождения: _________________________________________________

                 (указывается в точном соответствии с записью

                    в документе, удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность

1.10. Серия

1.11. Номер

1.12. Дата выдачи ___________________________________________________

1.13. Гражданство: ___________________________________________________

       (название государства; лицо без гражданства)

1.14. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации *(7):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _____________________________________

                           (республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _________________________________________________

                         (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства *(8)

1.15. Адрес места пребывания *(9) (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _____________________________________

                           (республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _________________________________________________

                        (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________________

ж) N дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.16. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации *(10):

а) вид документа

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан

1.17. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

с		по
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)

1.18. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________

1.19. Контактная информация:

1.19.1. Телефон (с кодом): домашний

служебный

1.19.2. Адрес электронной почты ______________________________________

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных *(11)

2.1. Фамилия _______________________________________________________

       (указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.2. Имя ___________________________________________________________

       (указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии) __________________________________________

                       (указывается в точном соответствии

                             с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

2.5. Дата рождения: _________________________________________________

                        (число, месяц, год)

2.6. Место рождения: ________________________________________________

                    (указывается в точном соответствии

                           с записью в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица *(12)

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации *(13).

3.2. Фамилия _______________________________________________________

             (указывается в точном соответствии с записью

                в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя ___________________________________________________________

             (указывается в точном соответствии с записью

                в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) __________________________________________

                 (указывается в точном соответствии с записью

                       в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать		отец		иное		(нужное отметить
							знаком "V")

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность

3.7. Серия

3.8. Номер

3.9. Дата выдачи

3.10. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

5. О получении полиса /об отказе в выдачи полиса / прошу уведомить: (нужное отметить знаком "V")

по телефону			в письменной форме по адресу регистрации места жительства
по электронной почте			в письменной форме по адресу места пребывания

(подпись застрахованного лица/ его представителя *(14))		(расшифровка подписи)

Дата:
	(число, месяц, год)

Заявление принял:
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)

Дата:		М.П.
	(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство N

(подпись застрахованного лица/ его представителя *(15))		(расшифровка подписи)

-------------------------------------------

*(1) Исправления не допускаются.

*(2) Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.

*(3) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2-1.18 не заполняются.

*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

*(6) Поле, обязательное для заполнения.

*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

*(8) Отмечается знаком "V".

*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

*(10) Для лиц, указанных в частях 3-7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

*(11) Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

*(12) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

*(13) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2-3.9 заявления не заполняются.

*(14) Нужное подчеркнуть.

*(15) Нужное подчеркнуть.