Приложение 2. Квалификационный лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 2

к Порядку получения

квалификационных категорий

медицинскими работниками

со средним медицинским образованием,

работающими в учреждениях системы

здравоохранения Ставропольского края

Наименование учреждения _____________________________________________

Специальность _______________________________________________________

Квалификационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Год рождения _______________________ 3. Пол ________________________

4. Сведения об образования ____________________________________________

                        (учебное заведение, год окончания)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании

       (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,

                     повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве)

с ________ по ________ _______________________________________________

         (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по ________ _______________________________________________

         (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по ________ _______________________________________________

         (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по ________ _______________________________________________

         (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по ________ _______________________________________________

         (должность, наименование учреждения, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы и печать О.К.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _____________________ лет.

8. Специальность ____________________________________________________

                    (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности __________________________ лет.

10. Другие специальности ________________ Стаж работы ___________ лет.

11. Квалификационная категория по специальности

____________________________________________________________________

             (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Ученая степень ___________________________________________________

                  (год присвоения, N диплома)

14. ученое звание ____________________________________________________

                  (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) _________________________________________

            (количество статей, монографий и т.д.)

____________________________________________________________________

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

____________________________________________________________________

     (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

17. Знание иностранного языка ________________________________________

18. Почетные звания _________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон ________________________________________

20. Домашний адрес, телефон _________________________________________

____________________________________________________________________

21. E-mail:

22. Характеристика на специалиста:

Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д.

Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии освоенные специалистом и т.п. _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель организации ____________ _______________________________

                       (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

Место печати

23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен (врача/медсестра):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________________ ________________________________

     (подпись специалиста)  (фамилия, имя, отчество)

24. Результат тестирования:

24а. Наименование тестовой программы ________________________________

24б. Результат по тестовым заданиям _________%___

25. Результат собеседования по специальности _________________________

25. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует _________________________ квалификационной категории

                 (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории ________________________

26. Заключение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить ____________________________ квалификационную категорию

                 (указать какую)

по специальности ____________________________________________________

                         (указать какой)

26.2. Подтвердить __________________________ квалификационную категорию

                 (указать какую)

по специальности ____________________________________________________

                         (указать какой)

26.3. Снять _________________________________ квалификационную категорию

                 (указать какую)

по специальности ____________________________________________________

                         (указать какой)

26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории

____________________________ по специальности ________________________

     (указать какой)                        (указать какой)

27. Специалисту _________________________ выдано удостоверение N ______

             (фамилия, имя, отчество)

о присвоении _______________________________ квалификационной категории

                 (указать какой)

по специальности ____________________________________________________

                         (указать какой)

"_____" _____________________ 20___ г.

        (дата выдачи документа о присвоении

             квалификационной категории)

Ответственный секретарь ______________________________