Приложение 4. Сведения о диспансеризации подростков

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 4

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 13 марта 2012 г. N 01-05/108

Сведения
о диспансеризации подростков за __________ 20___года
(1 квартал, 2 квартал, 3 квартал, год)

Предоставляют:	Сроки предоставления
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: министерство здравоохранения Ставропольского края	Ежеквартально до пятого числа месяца, следующего за отчетным периодом (с нарастающим итогом)

Наименование отчитывающейся организации: ____________________

Почтовый адрес: _____________________________________________

1. Число детей, подлежащих диспансеризации: ______________ (человек).

2. Число детей, прошедших диспансеризацию: _______________ (человек), из них

число детей, осмотренных акушером-гинекологом ______________ (человек),

число детей, осмотренных детским урологом - андрологом _____________ (человек),

число детей, осмотренных детским эндокринологом ________________ (человек), из них юношей _______________ (человек),

число детей, прошедших УЗИ органов репродуктивной системы ______________ (человек), из них юношей ________________ (человек).

3. Из числа прошедших диспансеризацию детей:

3.1.

_______________________________________________________________

Дополнительное обследование детей по результатам диспансеризации (человек)

Нуждались (человек)	Прошли (человек)	На уровне субъекта Российской Федерации		На федеральном уровне
		нуждались (человек)	прошли (человек)	нуждались (человек)	прошли (человек)

3.2.

____________________________________________________________

Рекомендовано лечение по результатам диспансеризации (человек)

Всего (человек)	В амбулаторно-поликлинической сети	В стационаре муниципального уровня	В стационаре субъекта Российской Федерации	В стационаре федерального уровня	В санатории

4. Результаты:

Всего выявлено заболеваний	Из них выявлено впервые	Имеют группу здоровья
		I	II	III

Руководитель органа управления здравоохранением субъекта РФ	___________		___________		__________________
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное за составление отчета	____________		__________		_________________
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.	____________________________		"___"________________20___год
	(номер контактного телефона)		(дата составления документа)

Заместитель министра

Н.А. Козлова