Приложение 1. Форма 1. Заявление

Приложение 1

к приказу

Министерства образования

Ставропольского края

от 13 июня 2012 г. N 572-пр

Форма 1

Руководителю муниципального органа управления образованием _____________________________________ наименование муниципального образования _____________________________________ Ф.И.О. руководителя ____________________________________, Ф.И.О. заявителя проживающего (ей) по адресу: _____________________________________

Заявление

Прошу разрешить мне сдачу единого государственного экзамена в дополнительные сроки (июль) в _______ году по следующим предметам:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

                     (указать предмет(ы))

О себе сообщаю следующее:

1. Дата и место рождения: __________________________________________

2. Паспортные данные:

- серия и номер паспорта: __________________________________________

- кем выдан, дата выдачи: __________________________________________

3. Адрес постоянного места проживания: _____________________________

_________________________________________________________________

4. Контактный телефон: ____________________