Приложение 3. Входные формы (заявления), используемые при предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, документов, а также

принятие граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

Входные формы (заявления), используемые при предоставлении муниципальной услуги

Форма 1

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Главе администрации города Ставрополя _____________________________________ от гражданина ________________________ _____________________________________, (Ф.И.О. полностью) зарегистрированного по месту жительства по адресу: ___________________________ _____________________________________ ____________________________________, (полный адрес с указанием почтового индекса, населенного пункта, улицы, номеров дома, корпуса, квартиры) номера телефонов: домашний ____________________________________, мобильный __________________________, рабочий _____________________________

Заявление

Прошу принять меня (мою семью из _____ человек, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и его членов семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание

проживающих совместно со мной и ведущих общее хозяйство) на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, по категории ____________________________________.

                              (наименование категории)

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных пунктом 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, при выявлении в предоставленных мною (нами) сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку официальных документов, приложенных к заявлению.

Приложение: _____________ документов (копий документов), необходимых для рассмотрения заявления, на _____ листах.

Подписи заявителя и всех совершеннолетних членов его семьи

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Форма 2

Акт
обследования жилищных условий гражданина

"___" _____________ 20__ г.

Населенный пункт ____________________________________________

                         (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: __________________________________________

_____________________________________________________________

обследовала жилищные условия гр. _____________________________

_______________________________, проживающей(го) в доме ______,

корпус ___, кв. _____, ул. ______________________________________

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме _________________________

                                  (наименование собственника:

_____________________________________________________________

           орган местного самоуправления, ведомство,

               право личной собственности и др.)

состоит из _____ комнат общей площадью _____ кв. м, жилой площадью _____ кв. м.

Размер каждой комнаты ____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м.

Комнаты ______________________ на _____ этаже в ____ этажном доме.

             (изолир., смежн.)

Дом _________________________________________________________

   (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _____________________________________________________

                    (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира ____________________________________________________

                       (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): ____________________

_____________________________________________________________

        (водопровод, канализация, горячая вода, отопление

          (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3. _______________________________ - наниматель жилого помещения,

            (Ф.И.О. заявителя)

собственник жилого помещения проживает в данном жилом помещении (нужное подчеркнуть) на основании

_____________________________________________________________

      (свидетельство на право собственности, договор найма,

                договор поднайма, иной договор)

______________________ N____________ от "___" ___________ 20__ г.

4. На данной жилой площади проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата и год рождения	Родственные отношения с заявителем	Дата (число, месяц, год) регистрации по месту жительства	Место работы, занимаемая должность

5. Дополнительные данные о семье заявителя ____________________

                                      (семья инвалида Великой

                                         Отечественной войны,

______________________________________________________________

             погибшего военнослужащего, пенсионера,

                   многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии ________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Подписи членов комиссии ___________________

___________________

___________________

М.П.

Руководитель жилищного управления

администрации города Ставрополя __________________ Фамилия, инициалы

Подпись заявителя ________________ Ф.И.О. _____________________

Форма 3

Администрация города Ставрополя проспект К. Маркса, 96 ______________________________________ адрес оператора _______________________________________ Ф.И.О. субъекта персональных данных _______________________________________ адрес, где зарегистрирован субъект _______________________________________ персональных данных _______________________________________ номер основного документа, _______________________________________ удостоверяющего его личность _______________________________________ дата выдачи указанного документа _______________________________________ наименование органа, выдавшего документ

Заявление

Даю свое согласие на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество;

2. Дата рождения;

3. Адрес регистрации и фактического проживания;

4. Информацию о родственниках (Ф.И.О., родственное отношение, место жительства, дата рождения).

Обработка персональных данных осуществляется с целью внесения изменений в учетные дела граждан, состоящих на учете, нуждающихся в жилых помещения в администрации города Ставрополя.

В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Данное соглашение действует с "___" ____________ 20___ г. до даты снятия заявителя с жилищного учета.

Дата заполнения ________________ подпись _______________

Форма 4

Штамп управления труда, социальной защиты и работы с населением в районах города администрации города Ставрополя

Справка N___________

Выдана гражданину (гражданке) ________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью)

_____________________________________________________________

проживающему(ей) по адресу: г. Ставрополь, ____________________

_____________________________________________________________

в том, что он (его семья) в составе:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

                   (Ф.И.О., степень родства)

признан (признана) в установленном порядке малоимущим (малоимущей) в целях предоставления ему (ей) по договору социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда.

Справка выдана для предъявления по месту требования.

"___" _____________ 20__ г.

Руководитель управления

Фамилия, инициалы