Приложение 4. Расшифровка к заявке на получение средств финансового обеспечения внедрения стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

Приложение 4

к письму СКФОМС

от 21 июня 2012 г. N 09/06-96

Расшифровка
к заявке на получение средств финансового обеспечения внедрения стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами N_________ от ____________

наименование СМО __________________________________________

отчетный месяц _____________________________________________

Наименование показателя	N стр.	Значение показателя (в рублях)
1	2	4
Остаток средств, неиспользованных на начало периода, в том числе (стр.1= стр.1.1.+стр.1.2.):	1
сумма, не подлежащая оплате при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на (стр.1.1.=стр.1.1.1.+стр.1.1.2.+стр.1.1.3.+стр.1.1.4):	1.1
- внедрение стандартов медицинской помощи;	1.1.1.
- повышение доступности амбулаторной медицинской помощи;	1.1.2.
- развитие неотложной помощи	1.1.3
- проведение диспансеризации 14-летних подростков, из них (стр.1.1.4.=стр.1.1.4.1.+1.1.4.2.):	1.1.4
- мальчиков	1.1.4.1.
- девочек	1.1.4.2.
Фактический остаток денежных средств на текущем (расчетном) счете страховой медицинской организации на (стр.1.2.=стр.1.2.1.+стр.1.2.2.+стр.1.2.3.+стр.1.2.4.)	1.2.
- внедрение стандартов медицинской помощи;	1.2.1.
- повышение доступности амбулаторной медицинской помощи;	1.2.2.
- развитие неотложной помощи	1.2.3.
- проведение диспансеризации 14-летних подростков, из них (стр.1.2.4.=стр.1.2.4.1.+1.2.4.2.):	1.2.4.
- мальчиков	1.2.4.1.
- девочек	1.2.4.2.
Получено средств на авансирование мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами в рамках региональной программы модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации, за период, на который предоставлена заявка, в том числе (стр.2.=стр.2.1.+стр.2.2.+стр.2.3.+стр.2.4.):	2
- внедрение стандартов медицинской помощи;	2.1.
- повышение доступности амбулаторной медицинской помощи;	2.2.
- развитие неотложной помощи	2.3.
- проведение диспансеризации 14-летних подростков, из них (стр.2.4.=стр.2.4.1.+ 2.4.2.):	2.4.
- мальчиков	2.4.1.
- девочек	2.4.2.
Сумма средств для внедрения стандартов медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи	3
Сумма средств на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами в том числе (стр.4.=стр.4.1.+стр.4.2.+стр.4.3.) :	4
- повышение доступности амбулаторной медицинской помощи;	4.1.
- развитие неотложной помощи	4.2.
- проведение диспансеризации 14-летних подростков, из них (стр.4.3.=стр4.3.1.+стр.4.3.2.) :	4.3.
- мальчиков	4.3.1.
- девочек	4.3.2.
Итого: сумма заявки (объем средств для перечисления в страховую медицинскую организацию), в том числе (стр.5.=(стр.3.+стр.4.)-стр.1.-стр.2.):	5
- внедрение стандартов медицинской помощи (стр.5.1.=стр.3.-стр.1.1.1.-стр.1.2.1.-стр.2.1.);	5.1.
- повышение доступности амбулаторной медицинской помощи (стр.5.2.=стр.4.1.-стр.1.1.2.-стр.1.2.2.-стр.2.2.);	5.2.
- развитие неотложной помощи (стр.5.2.1.=стр.4.2.-стр.1.1.3.-стр.1.2.3.-стр.2.3.)	5.2.1.
- проведение диспансеризации 14-летних подростков, из них (стр.5.2.2.=стр.5.2.2.1.+стр.5.2.2.2):	5.2.2.
- мальчиков (стр.5.2.2.1.=стр.4.3.1.-стр.1.1.4.1.-стр.1.2.4.1.-стр.2.4.1.)	5.2.2.1.
- девочек (стр.5.2.2.2.=стр.4.3.2.-стр.1.1.4.2.-стр.1.2.4.2.-стр.2.4.2.)	5.2.2.2.

Руководитель страховой

медицинской организации (филиала) __________ ____________________

                                  (подпись) (фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер страховой

медицинской организации (филиала) __________ ____________________

                                  (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.