Приложение 3. Таблица расчета потребности в финансовом обеспечении дополнительных выплат врачам-специалистам, ведущим амбулаторный прием, среднему медицинскому персоналу, работающему с данными врачами, и среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный прием, из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования в рамках реализации программы модернизации здравоохранения Ставропольского края

Приложение 3

к письму СКФОМС

от 21 июня 2012 г. N 09/06-96

Таблица
расчета потребности в финансовом обеспечении дополнительных выплат врачам-специалистам, ведущим амбулаторный прием, среднему медицинскому персоналу, работающему с данными врачами, и среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный прием, из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования в рамках реализации программы модернизации здравоохранения Ставропольского края.

счет N________ от ___________,

наименование медицинской организации ________________________

Код посещения	Количество посещений		Дополнительный тариф, руб.	Сумма, руб.
	взрослые	дети		взрослые	дети
Итого:			х
в т.ч. по доступности амбулаторной медицинской помощи			х
по неотложной медицинской помощи			х
по диспансеризации 14-летних подростков			х

Руководитель

медицинской организации ____________ ________________________

                            подпись    фамилия, инициалы

М.П.

Исполнитель __________________________, тел. ________________

                   фамилия, инициалы