Приложение 5. Анкета участника краевого этапа Всероссийского конкурса "Учитель года России-2013" (номинация "Педагогический дебют")

Приложение 5

к приложению 1

к приказу министерства

образования Ставропольского края

от 6 декабря 2012 г. N 1153-пр

(к Порядку проведения краевого этапа

Всероссийского конкурса

"Учитель года России-2013",

номинация "Лучший учитель")

Анкета
участника краевого этапа Всероссийского конкурса "Учитель года России-2013" (номинация "Педагогический дебют")

1. Общие сведения
Место жительства (город, район, населенный пункт)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
2. Работа
Место работы (название общеобразовательного учреждения по уставу)
Должность (по штатному расписанию)
Год приема на работу в данное учреждение
Классы, в которых преподаете
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
3. Образование
Образование (укажите полное название учебного заведения, факультет, год окончания)
Знание языков (укажите, каких и степень владения)
4. Общественная деятельность
Правительственные, отраслевые, общественные и международные награды (укажите название и в скобках год получения награды)
Членство в общественных организациях (укажите название и год вступления)
Работа в органах государственной власти, муниципалитетах (укажите название, годы работы, должность)
5. Общие вопросы
Ваш девиз в жизни, профессии
Публикации в периодических изданиях
Ваша отличительная черта как педагога
Самое важное качество, которое вы хотели бы воспитать у своих учеников
Юмористический случай из Вашей педагогической практики
Ваши любимые художественные произведения с педагогическим содержанием
Ваши любимые песни о школе, учителях
Ваши любимые эстрадные артисты
Ваши любимые артисты классического жанра
Чем Вы можете "блеснуть" на сцене?
Ваши пожелания победителю краевого этапа Всероссийского конкурса "Учитель года России - 2013"
Ваши пожелания организаторам краевого этапа Всероссийского конкурса "Учитель года России - 2013"
Дополнительные сведения
6. Контакты
Рабочий адрес
Домашний адрес
Рабочий телефон
Домашний телефон
Мобильный телефон
Факс
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес школьного сайта в интернете
Адрес личного сайта в интернете
7. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Страховое свидетельство пенсионного фонда
Обязательными приложениями к анкете являются:
Подборка цветных фотографий	Фотографии предоставляются в бумажном варианте и в электронном виде на компакт-диске: - портрет 9*13; - жанровые цветные фотографии (с урока, внеклассного мероприятия - не более 5)

Анкету заполнил __________________________ ______________

                  (фамилия, имя, отчество)  (подпись)