Приложение. Типовая программа комплексной проверки деятельности медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение

к приказу

от 17 января 2013 года N 12

Типовая программа
комплексной проверки деятельности медицинской организации
Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

I. Цель проверки: осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

II. Тема проверки: соблюдение законодательства об ОМС медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере ОМС Ставропольского края.

III. Ознакомление с материалами предыдущих проверок, проведенных СКФОМС и (или) контролирующими органами (организациями).

IV. Общие положения, статус медицинской организации:

проверка наличия правоустанавливающих и учредительных документов медицинской организации (далее - МО);

проверка правомочности оказания медицинской помощи в проверяемом периоде (в том числе наличие действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности), осуществление МО иных видов деятельности, требующих обязательного лицензирования, в соответствии с требованиями законодательства;

ГАРАНТ:

См. Справку о Правилах лицензирования отдельных видов деятельности

анализ договорных отношений со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), СКФОМС.

V. Структура МО и организация оказания медицинской помощи:

рассмотрение приказов и других распорядительных актов об утверждении структуры МО (в том числе хозрасчетных отделений), положений о структурных, структурных обособленных подразделениях МО;

проверка фактически развернутых коек круглосуточного стационара и пациенто-мест дневного стационара, их соответствие действующей (с учетом финансового обеспечения) структуре МО.

VI. Штатная численность МО:

оценка штатной численности и ее структуры в соответствии с нормативными показателями;

проверка штатного расписания на наличие штатных единиц медицинского персонала по нелицензированным видам медицинской помощи, по видам медицинской помощи, предусмотренным Территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС);

проверка документов, подтверждающих квалификацию специалистов, в том числе наличие действующих сертификатов у медицинских работников (врачей), оказывающих медицинские услуги (помощь) в рамках территориальной программы ОМС;

анализ укомплектованности штатных должностей, коэффициент совместительства, наличие вакантных должностей.

VII. Выполнение объемов предоставления медицинской помощи по ОМС по видам медицинской помощи:

анализ объемов медицинской помощи, предоставляемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара, амбулаторно-поликлинической помощи.

VIII. Анализ расчетов за оказанную медицинскую помощь и соблюдение требований к документам и документообороту в сфере ОМС:

анализ предоставления объемов медицинской помощи, принятых к оплате СМО и не принятых к оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, причины неполной оплаты выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь;

проверка наличия актов сверки расчетов между МО и СМО на 1 число месяца, следующего за отчетным;

анализ наличия, продолжительности и размеров дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи, причин задолженности;

анализ наличия и обоснованности претензий МО к СМО в части оплаты медицинской помощи по ОМС, ведения претензионной работы;

оценка объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, оказанной гражданам, находящимся за пределами территории страхования, и оплаченной медицинским организациям в соответствии Порядком осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

IX. Соблюдение обязательств МО по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в разрезе структуры тарифа в соответствии с территориальной программой ОМС.

9.1. Финансирование и кассовое исполнение объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, установленных территориальной программой ОМС, в том числе:

проверка формирования объемных показателей предоставления медицинской помощи по ОМС, финансового обеспечения и его изменения в течение поверяемого периода;

анализ утвержденной сметы доходов и расходов МО, соответствие доходной и расходной частей сметы доведенным объемам финансового обеспечения МО;

рассмотрение учетной политики МО;

оценка наличия денежных средств на расчетном (лицевом) счете по учету средств ОМС, соблюдение финансовой дисциплины за проверяемый период;

проверка использования средств ОМС по целевому назначению в соответствии со структурой тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС;

оценка достоверности данных, отраженных в отчетной форме N 14-Ф (ОМС) "Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС" в части финансирования и кассовых расходов и правильность отражения всех совершенных операций по имеющимся субсчетам в журналах операций и книге "Журнал-главная";

оценка мероприятий по обеспечению сохранности денежных средств, законность произведенных расходов по кассе (в части средств ОМС);

проверка оформления документов по расходам на оплату труда и проведения других кассовых операций, оценка их обоснованности и целевого характера.

9.2. Структура фактических расходов средств ОМС по оплате труда, в том числе:

оценка соблюдения трудового законодательства при формировании фонда оплаты труда (далее - ФОТ);

анализ фактических расходов по оплате труда и расходов по начислениям на оплату труда;

анализ объемов финансовых средств, полученных МО через структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС.

9.3. Проверка организации и проведения закупок материальных запасов.

9.4. Анализ фактических расходов лекарственных средств и медицинских изделий (далее - ЛС и МИ), в том числе:

оценка распорядительных актов МО о формулярной комиссии, положения о формулярной комиссии, работы формулярной комиссии в проверяемом периоде;

проверка соответствия приобретенных ЛС и МИ формуляру лекарственного обеспечения лечебного процесса (формулярному перечню) МО, Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского обеспечения, необходимых для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, решениям врачебных комиссий МО, а также обоснованности приобретения ЛС и МИ, не включенных в формуляр (при экстренных и неотложных состояниях);

оценка использования ЛС и МИ, приобретенных за счет средств ОМС и иных источников финансирования; организация учета, хранения и списания ЛС и МИ в аптеке, отделениях (кабинетах) и на постах отделений стационара МО в соответствии с нормативными правовыми актами;

анализ фактических расходов и структуры остатков ЛС и МИ;

проверка соответствия фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного процесса ЛС и МИ в разрезе единицы медицинской помощи нормативам указанных затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, а также стандартами медицинской помощи.

9.5. Анализ фактических расходов по приобретенным продуктам питания, в том числе:

проверка соответствия фактических расходов продуктов питания нормам, предусмотренным нормативными правовыми актами, остаток продуктов питания на начало и конец проверяемого периода;

проверка соответствия фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного питания в разрезе единицы медицинской помощи нормативам указанных затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

9.6. Анализ фактических расходов по приобретенному мягкому инвентарю, в том числе:

анализ потребности и обеспеченности МО мягким инвентарем в соответствии с нормативными правовыми актами, их исполнение;

проверка соответствия фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного процесса мягким инвентарем в разрезе единицы медицинской помощи нормативам указанных затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

9.7. Анализ фактически произведенных хозяйственных расходов для обеспечения деятельности МО, в том числе:

оценка обоснованности заключения и исполнения условий государственных (муниципальных) контрактов и договоров на оказание работ, выполнение услуг;

оценка эффективности использования средств ОМС при оказании работ, выполнении услуг;

проверка расходования средств ОМС на хозяйственные и прочие расходы, приобретение материальных запасов и оборудования стоимостью до 100 000, 00 рублей за единицу.

X. Анализ дебиторской и кредиторской задолженности при приобретении материальных запасов и оплате работ, услуг:

проверка учета расчетов с дебиторами и кредиторами, меры, принятые администрацией МО по взысканию задолженности, в том числе задолженности, с истекшим сроком исковой давности;

анализ обоснованности образования дебиторской и кредиторской задолженности.

XI. Доступность бесплатной медицинской помощи:

анализ нормативных, локальных актов, регулирующих в МО порядок оказания медицинской помощи (в том числе предоставляемой на платной основе);

проверка деятельности МО по информированию пациентов о видах оказываемой в МО медицинской помощи и способах ее оплаты, режиме работы специалистов (в том числе оказывающих медицинскую помощь на платной основе), наличие собственного сайта МО в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", активность, разнообразие форм и методов работы по информированию населения;

анализ обоснованности оказания на платной основе медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС;

анализ деятельности МО по проведению социологического мониторинга удовлетворенности населения доступностью, условиями, объемами и качеством медицинской помощи, достижение (недостижение) МО критериев доступности и качества медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

XII. Оценка эффективности эксплуатации медицинской техники и оборудования, приобретенных за счет средств ОМС*:

проверка сроков ввода в эксплуатацию техники и оборудования, анализ причин несвоевременного ввода в эксплуатацию;

анализ интенсивности эксплуатации техники и оборудования, приобретенных за счет средств ОМС, в случаях не эксплуатации или консервации техники и оборудования, анализ принимаемых администрацией МО мер по исправлению сложившейся ситуации;

проверка порядка оказания медицинских услуг с использованием приобретенных за счет средств ОМС техники и оборудования, оказание платных медицинских услуг с использованием техники и оборудования, приобретенных за счет средств ОМС

* Указанный вопрос рассматривается в ходе проверки, если в проверяемом периоде за счет средств резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий СМО, приобреталась МО медицинская техника и оборудование.