Приложение 1. Открепительное удостоверение

Приложение 1

Утверждено

постановлением

избирательной комиссии

Ставропольского края

от 7 декабря 2012 г. N 70/688-5)

Дополнительные выборы депутата Думы Ставропольского края пятого созыва по одномандатному избирательному округу N 19 10 марта 2013 года

Открепительное удостоверение N 000 000

_________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

             (серия и номер паспорта или документа,

                заменяющего паспорт гражданина)

включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N ___

_________________________________________________________________

          адрес участковой комиссии: наименование улицы,

          номер дома и наименование населенного пункта)

образованном на территории ________________________________________

            (наименование муниципального образования,

___________________________________________ Ставропольского края,

                 муниципального района)

одномандатного избирательного округа N 19, получил(а) настоящее

открепительное удостоверение и имеет право принять участие

в голосовании на избирательном участке, на котором он (она)

будет находиться в день голосования.

_________________________________________________________________

            (председатель, заместитель председателя,

                   секретарь или член комиссии)

_________________________________________________________________

                        (наименование комиссии)

__________ _____________________

 (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"_____"__________________ 2013__ г.

(дата выдачи открепительного

       удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у избирателя

по предъявлении его в день голосования.