Приложение. Протокол об итогах сбора подписей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Думы Ставропольского края пятого созыва по одномандатному избирательному округу N 19

Приложение

(обязательная форма)

Утверждена

постановлением

избирательной комиссии

Ставропольского края

от 17 декабря 2012 г. N 71/703-5

Протокол
об итогах сбора подписей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Думы Ставропольского края пятого созыва по одномандатному избирательному округу N 19
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)

таблица 1

N п/п	Номер папки	Количество подписных листов	Количество подписей избирателей
1	2	3	4
Итого

таблица 2 <*>

Сведения
о подписях избирателей, содержащихся в подписных листах, но исключенных (вычеркнутых) инициатором выдвижения кандидата

N п/п	Номер папки	Номер подписного листа	Номер строки	Ф.И.О. избирателя
1	2	3	4	5

<*> Заполняется при необходимости.

Кандидат _______________ _________________________

              (подпись)     (инициалы, фамилия)

"____"______________ 20__ г.

Примечание:

Протокол составляется в двух экземплярах. Каждый экземпляр протокола подписывается кандидатом.

Протокол об итогах сбора подписей избирателей представляется в избирательную комиссию на бумажном носителе в двух экземплярах и в машиночитаемом виде.