Приложение. Форма анкеты мониторинга достижения целевых показателей субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение

к приказу министерства

экономического развития

Ставропольского края

от 5 апреля 2013 г. N 150/од

Форма

Анкета
мониторинга достижения целевых показателей субъекта малого и среднего предпринимательства

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

____________________________________________ ___________________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) ____________________________________________ ___________________________________________ (ИНН получателя поддержки) ____________________________________________ ____________________________________________ (система налогообложения получателя поддержки) ____________________________________________ ___________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

___________________________ ___________________________ (дата оказания поддержки) ___________________________ (отчетный год) ___________________________ __________________________ (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.) ___________________________ __________________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки / госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый заем

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспорт неориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м.

2

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело** (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других уст-в, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "Умник"

Программа "Энергосбережение"

Программа "Фарма"

Программа "Софт"

Программа "Экспорт"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Пр-ва РФ

НИОКР ПО практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки / виды поддержки

Кредит банка

Микрозаем

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

______________________________________________

* Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

** Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее время обсуждается

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации
	/_______________	/____________________________/
(Должность)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)
индивидуальный предприниматель
М.П.