Приложение N 4. Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 4

Утверждено

приказом комитета

Ставропольского края по делам

национальностей и казачества

от 27 февраля 2013 г. N 13-1/од

Председателю комитета Ставропольского края

по делам национальностей и казачества

Типовая форма
разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Мне, _________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество)

разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные _______________________________________________

 (министерству энергетики, промышленности и связи Ставропольского края)

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2012 г. N 211 "Об утверждении перечня мер направленных на обеспечение выполнения обязанностей предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, операторами, являющимися государственными или муниципальными органами" и "Правилами обработки персональных данных в комитете Ставропольского края по делам национальностей и казачества" определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан предоставить в связи с

__________________________________________

_____________________________________________________________

      (решением вопросов в сфере деятельности,

      оказанием государственной услуги, реализацией права на труд,

        права на пенсионное обеспечение, права на медицинское

                 страхование работников)

Я предупрежден, что в случае отказа предоставить свои персональные данные, (далее нужное подчеркнуть)

комитетом Ставропольского края по делам национальностей и казачества при решении вопросов в сфере деятельности мои права могут быть реализованы не в полном объеме;

мои права на труд, на пенсионное обеспечение и медицинское страхование не могут быть реализованы в полном объеме, а трудовой договор (контракт) подлежит расторжению.

" ____" ______________ 20__ г _____________ "____________________"

            (дата)               (подпись)    (расшифровка подписи