Приложение N 3. Форма Согласия работника на передачу персональных данных третьим лицам

Приложение N 3

Утверждено

приказом комитета

Ставропольского края по делам

национальностей и казачества

от 27 февраля 2013 г. N 13-1/од

Председателю комитета Ставропольского края

по делам национальностей и казачества

от ________________________________

Форма
согласия работника на передачу персональных данных третьим лицам

Я,____________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _________________________________,

паспорт N _________, выданный ___________________________,

не возражаю против сообщения комитетом Ставропольского края, находящемся по адресу г. Ставрополь, ул. Мира, 337, сведений обо мне, содержащих в моем личном деле (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, дата рождения, адрес регистрации, паспортные данные, номер ИНН, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, номер страхового медицинского полиса, размер заработной платы) для передачи в:

Инспекцию федеральной налоговой службы по Ленинскому району Ставропольского края;

государственное учреждение - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Ставропольскому краю и его управления;

государственное учреждение - Ставропольское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации;

открытое акционерное общество медицинскую страховую компанию "ЭМЭСК".

Целью обработки персональных данных являются формирование, подписание и передача отчетных сведений комитетом Ставропольского края по делам национальностей и казачества (налог на доходы физических лиц, взносы на страховую и накопительную части трудовой пенсии), а также оформление страховых медицинских полисов и трудовой пенсии работников Правительства Ставропольского края.

Данное согласие действует до дня моего увольнения из Правительства Ставропольского края и может быть отозвано мной в письменной форме.

Подпись заявителя ______________________