Приложение N 2. Паспорт маршрута избирателя-инвалида на избирательный участок

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2

к постановлению

избирательной комиссии

Ставропольского края

от 2 июля 2013 г. N 89/899-5

Паспорт маршрута избирателя-инвалида на избирательный участок N____
_____________________________________________________________

           (месторасположение избирательного участка)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Адрес проживания

3. Возраст

4. Степень инвалидности

I степень	II степень	III степень	Иное

5. Категория инвалидности

Инвалид по зрению	Инвалид по слуху	Инвалид опорно-двигательного аппарата	Прочее

6. Проживает в квартире

один	с семьей

7. Наличие телефона

да	нет

8. Этаж проживания

9. Тип жилья

дом	квартира

10. Наличие транспортного средства и (или) лица, сопровождающего до избирательного участка

да	нет

11. Наличие приспособлений, позволяющих выйти из квартиры на улицу

Лифт	Подъемники	Перила	Пандус	Рельсы

12. Наличие на маршруте следования на избирательный участок:

Звуковые светофоры	Оборудованные подземные переходы	Специально оборудованный муниципальный автотранспорт с подъемниками	Удобные подъездные пути к избирательному участку

13. Наличие доступа на избирательный участок

Лифт	Подъемники	Перила	Пандус	Рельсы

14. Иные проблемы, возникающие при передвижении

_________________		________________________		_________________
(статус)		(ФИО)		(подпись)

"___"_________________ 2013 года

Примечание: Заполненный паспорт может быть подписан избирателем, являющимся инвалидом, представителем органов социальной защиты населения, представителем общественной организации инвалидов, председателем участковой избирательной комиссии.