Приложение 1. Положение о системе управления качеством медицинской помощи в ЛПУ

Приложение 1

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 5 октября 2010 г. N 01-05/657

Положение
о системе управления качеством медицинской помощи в ЛПУ

1. Общие положения.

1.1. В соответствии с Основами Законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан" медицинские учреждения несут ответственность за обеспечение доступности населению гарантированного объема медицинской помощи и осуществляют контроль за качеством оказания медицинской помощи.

ГАРАНТ:

См. Закон Ставропольского края от 23 июля 2012 г. N 77-кз "О некоторых вопросах охраны здоровья граждан на территории Ставропольского края"

О стандартах медицинской помощи см. справку

1.2. Под обеспечением качества следует понимать медицинские мероприятия, направленные на достижение заданного уровня качества медицинской помощи и удовлетворенности пациента медицинской услугой. Целью деятельности медицинского учреждения является оказание качественной и безопасной медицинской помощи населению. Обеспечение высокого качества медицинской помощи необходимо не само по себе, а как средство решения наиболее актуальных проблем управления, т.е. достижение высоких финансовых показателей, снижение издержек, уменьшение числа производственных конфликтов, решение проблем удовлетворенности пациентов и т.п.

1.3. Качество медицинской помощи (КМП) - это характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и уровня конкретного медицинского учреждения.

1.4. Система контроля качества медицинской помощи подразумевает объективную оценку качества и повышение эффективности медицинской помощи населению. Это совокупность служб, а на уровне медицинских учреждений - подразделений, обеспечивающих планомерную деятельность по сбору и анализу данных о состоянии КМП, разработке и реализации управленческих решений по улучшению КМП в целях обеспечения законных интересов граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества.

1.5. Управление качеством медицинской помощи - совокупность мер организационного, экономического, правового, научного и медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий, снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи, оптимизацию расходования ресурсов медицинских учреждений.

1.6. В основе методов контроля КМП на территории Ставропольского края лежат многофакторный анализ технологического процесса оказания медицинской помощи и концепции технологических стандартов качества медицинской помощи по профилю, утвержденных приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи.

1.7. Система управления КМП включает:

осуществление контрольной оценки качества проведения лечебно-диагностического процесса и его результатов;

осуществление экспертной оценки качества оказания медицинской помощи;

планирование конечных результатов;

статистическую обработку и анализ полученной информации;

выявление дефектов технологии лечебно-диагностического процесса и их предупреждение;

подготовку предложений по улучшению качества медицинской помощи для органов здравоохранения.

Характеристика качества зависит от средств и условий обеспечения медицинского учреждения, региональных особенностей, медикаментозного обеспечения, наличия оборудования, финансов, уровня подготовки и обеспеченности врачебных кадров.

2. Задачи управления качеством медицинской помощи.

2.1. Обеспечение гарантированного объема при надлежащем качестве и безопасности для пациента медицинской помощи.

Реализация данного направления возможна путем:

2.1.1. Внедрения медико-экономических стандартов качества медицинской помощи.

2.1.2. Введения системы гарантийных обязательств по объему, качеству и безопасности медицинской помощи.

2.1.3. Разработки и внедрения методов, методик, технических и программных средств проведения экспертизы качества и безопасности медицинских услуг, обеспечивающих объективную и оперативную экспертизу качества медицинской помощи.

2.1.4. Стимулирования внедрения новых медицинских и информационных технологий, высокоэффективного оборудования, медицинской техники, инструментов, материалов, лекарственных средств, биопрепаратов, улучшающих качество и безопасность медицинской помощи.

2.1.5. Контроля и надзора за соблюдением требований стандартов и лицензионной деятельностью.

2.2. Обеспечение доступности медицинской помощи возможно при:

2.2.1. Предоставлении гарантированного объема медицинской помощи населению.

2.2.2. Реальной возможности выбора пациентом лечащего врача и медицинского учреждения.

2.2.3. Предоставлении необходимой и достоверной информации о медицинских и страховых услугах, о качестве и безопасности услуг с указанием сведений о сертификации и лицензировании исполнителей услуг, о правах и обязанностях пациентов.

2.3. Правовая и социальная защищенность пациентов возможна при реализации следующих направлений:

2.3.1. Строгая персонификация гражданина, в том числе и как субъекта медицинского страхования, оформленная, прежде всего, выдачей индивидуальных страховых медицинских полисов, позволяющих отразить индивидуальную историю отношений пациента с системой здравоохранения.

2.3.2. Мониторинг состояния здоровья населения по установленной системе критериев на различных уровнях.

2.3.3. Разработка и введение системы информационной безопасности населения в виде системы мер, обеспечивающих безопасность населения от безответственной, непроверенной и непрофессиональной информации на медицинские темы, прежде всего, через средства массовой информации, от непрофессиональных рекомендаций.

3. Организация системы управления качеством медицинской помощи

3.1. Контроль качества медицинской помощи является неотъемлемой ее частью и осуществляется путем оценки качества (анализа) технологии проведения лечебно-диагностического процесса непосредственно в процессе оказания медицинской помощи всеми участниками системы - лечащий врач, заведующий отделением, заместитель главного врача и т.д. Основными задачами контроля являются выявление дефектов и ошибок и устранение их в процессе оказания медицинской помощи.

3.2. Экспертиза качества медицинской помощи - исследование законченного случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, на основе анализа отклонения от установленной нормы (стандартов). В задачи эксперта входит выявление дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, с выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

Экспертиза КМП проводится в случае:

3.2.1. Претензии пациента (или его родственников), группы пациентов, общественных организаций в защиту прав пациентов.

3.2.2. Претензии страховых медицинских организаций.

3.2.3. Особый исход медицинской помощи (осложненное течение заболевания, хронизация при неполном выздоровлении, инвалидизация, летальный исход).

3.2.4. Массовые заболевания по неустановленной причине.

3.2.5. Инициатива ЛПУ, управления здравоохранения.

3.2.6. Инициатива фонда обязательного медицинского страхования.

3.3. Предметом контроля качества и экспертизы является:

3.3.1. Лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае.

3.3.2. Действия врача (группы врачей) в некоторой совокупности клинических случаев.

3.3.3. Действие лекарственного средства, биопрепаратов в конкретных клинических случаях.

3.3.4. Уровень качества и безопасности медицинской помощи за определенный период.

3.3.5. Уровень квалификации медицинского персонала.

3.3.6. Уровень здоровья населения определенного региона или изменения этого уровня в результате выполнения социальной или целевой медицинской программы.

3.4. Целями контроля качества и экспертизы являются:

3.4.1. Оценка правильности действия или решения врача, отделения ЛПУ или ЛПУ в целом в конкретном клиническом случае.

3.4.2. Оценка профессионального уровня медицинского работника или группы медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе определенного вида, по их действиям и решениям в совокупности клинических случаев.

3.4.3. Оценка качества и безопасности медицинской помощи в следующих случаях:

при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения от технологии;

при выполнении диагностических и лечебных процедур при отклонении от технологий;

при выполнении диагностических и лечебных процедур в экстремальных условиях;

при нарушении правил поведения и предписаний врачей со стороны пациента.

3.4.4. Соблюдение стандартов при оказании медицинской помощи.

3.4.5. Оценка других нормативных документов.

4. Методика организации деятельности по внутриведомственному контролю качества и экспертизе медицинской помощи в медицинском учреждении.

Внутриведомственный контроль КМП и экспертиза конкретного клинического случая осуществляется на следующих уровнях:

уровень 1 - заведующего отделением (подразделением);

уровень 2 - заместителей руководителя ЛПУ;

уровень 3 - врачебной комиссии учреждения;

уровень 4 - органов управления здравоохранением городов;

уровень 5 - министерства здравоохранения края.

Нужный результат может быть получен лишь за счет самостоятельного контроля качества медицинской помощи непосредственным исполнителем, то есть путем развития самоконтроля врачей.

Контроль качества и экспертиза качества медицинской помощи осуществляется:

4.1. Лечащим врачом (самоконтроль).

4.1.1. При анализе медицинской амбулаторной карты больного и личного осмотра лечащий врач поликлиники исключает дефекты, наличие которых способствует снижению качества медицинской помощи.

4.1.2. При анализе медицинской карты стационарного больного и личного осмотра лечащий врач стационара исключает дефекты, наличие которых приведет к снижению качества медицинской помощи и своевременно проводит корректировку лечебно-диагностических мероприятий.

При оказании медицинской помощи лечащим врачом необходимо строгое соблюдение требований действующего законодательства и стандартов медицинской помощи.

4.2. На 1 уровне - заведующим отделением.

4.2.1. Заведующий поликлиническим отделением определяет уровень качества лечения в процесса наблюдения за пациентом, диспансеризации по соответствию набора стандартных показателей для каждой нозологической формы, заложенных в стандартах медицинской помощи фактическому исполнению; оценивает состояние здоровья прикрепленного населения в зависимости от результатов экспертной оценки КМП.

Заведующий поликлиническим отделением может использовать любые формы контроля:

личный осмотр пациента;

изучение медицинской карты амбулаторного больного (заочно);

контрольные или одномоментные врачебные комиссии (ВК);

посещение больного на дому и т.д. Объем контрольной оценки деятельности врачей на уровне заведующего отделением составляет 100%.

4.2.2. Заведующий стационарным отделением оценивает уровень качества лечения больного и уровень качества оказанной медицинской помощи отдельными врачами по историям болезни в процессе стационарного лечения пациента и закончивших лечение больных за 1-2 дня до выписки.

Оценка качества медицинской помощи конкретному пациенту на уровне заведующего стационарным отделением осуществляется в 100% случаях для своевременной коррекции лечебно-диагностического процесса при совместных осмотрах с лечащими врачами.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

4.2.3. Экспертному контролю подлежат:

случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).

Кроме того, в поликлиническом отделении:

случаи диспансерного наблюдения согласно схемы (не реже 1 раза год);

в период эпидемического подъема заболеваемости не менее 50% законченных случаев.

Оценка качества оказания медицинской помощи конкретному пациенту фиксируется в первичной медицинской документации или унифицированной форме Журнала учета объемов и результатов ко