Приложение 13. Форма Заявки на путевки на санаторно-курортную медицинскую помощь по восстановительному лечению и реабилитации работающих граждан, проживающих на территории Ставропольского края в условиях санаториев, расположенных на территории Ставропольского края, на текущий год

Приложение 13

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 26 марта 2013 г. N 01-05/342

Форма

Дата ____________ Исх. N_______ (на официальном бланке)

Директору государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края "Медицинский информационно-аналитический центр"

Заявка
на путевки на санаторно-курортную медицинскую помощь по восстановительному лечению и реабилитации работающих граждан, проживающих на территории Ставропольского края в условиях санаториев, расположенных на территории Ставропольского края, на текущий год

Перечень заболеваний	Количество путевок
	Всего на год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6
Острый инфаркт миокарда
Операции на сердце и магистральных сосудах
Нестабильная стенокардия
Острое нарушение мозгового кровообращения
Операции по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря
Операции по поводу панкреатита (панкреонекроза)
Операции ортопедические, травматологические при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей
Сахарный диабет
Заболевания и состояния беременных женщин групп риска
Итого

Главный врач _____________________________ (Ф.И.О.)

Заместитель министра

Е.В. Кубышкина