Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1

к Порядку проведения осмотров зданий,

сооружений и выдачи рекомендаций

о мерах по устранению выявленных

в ходе таких осмотров нарушений

на территории муниципального образования

города Ставрополя Ставропольского края

____________________________________________________________

             (наименование уполномоченного органа,

                     осуществляющего осмотр)

АКТ N_____
осмотра здания, сооружения

"___" _____________ 20___ г.

Место проведения осмотра (адрес): ____________________________

__________________________________________________________________

            (должности, Ф.И.О. должностных лиц

        уполномоченного органа, проводивших осмотр)

__________________________________________________________________

на основании Приказа ______________________________________________

__________________________________________________________________

от года N провел(и) осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________,

принадлежащего ___________________________________________________

  (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

__________________________________________________________________

               наименование юридического лица)

в присутствии: ____________________________________________________

               (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

__________________________________________________________________

     ответственного за эксплуатацию здания, сооружения,

__________________________________________________________________

           с указанием должности или документа,

              подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено: _______________________________________

                          (описание выявленных нарушений,

__________________________________________________________________

          в случае если нарушений не установлено,

            указывается "нарушений не выявлено")

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) _____________

                              (подпись)

Копию акта получил(а) ______________

                         (подпись)

Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:

_______________________________________________ _____________

                (должность, Ф.И.О.)              (подпись)

_______________________________________________ _____________

                (должность, Ф.И.О.)              (подпись)