Приложение 3. Акт оказанных гарантированных государством социальных услуг на дому

Приложение 3

к договору N_______

от___ __________ 20___ г.

Акт
оказанных гарантированных государством социальных услуг на дому от ________________ 20___ г.

Настоящий акт составлен в том, что согласно договору от "___"___________ 20___ г. N_______, заключенному между _________________

_______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество Клиента)

и _____________________________________________________________

                    (название Учреждения)

социальный работник ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

за период с "___"_____________ 20___ г. по "___"_______________ 20___ г. оказал Клиенту в срок и с надлежащим качеством следующие услуги:

N п/п	Наименование услуг	Кол-во единиц в месяц
	Итого:

С выполненными услугами согласен, претензий к объему и качеству выполненных услуг не имею:

_______________________________________ ______________________

         (Ф.И.О. и подпись Клиента)             (дата)

Социальный работник: __________________ ______________________

            (Ф.И.О. и подпись работника)        (дата)