Приложение 3. Акт оказанных гарантированных государством социальных услуг в полустационарных условиях

Приложение 3

к договору N______

от ___ ________________ 20___ г.

Акт
оказанных гарантированных государством социальных услуг в полустационарных условиях от ____ ________________ 20___ г.

Настоящий акт составлен в том, что согласно договору от "___"______________ 20___ г. N______, заключенному между _______________

                               (фамилия, имя, отчество Клиента)

и _____________________________________________________________

                      (название Учреждения)

за период с "___"______________ 20___ г. по "___"_____________ 20___ г. Клиенту оказаны в срок и с надлежащим качеством следующие услуги:

N п/п	Наименование услуг	Стоимость услуги (руб.)	Количество оказанных услуг	Стоимость объема услуг (руб.)
1	2	3	4	5
	Итого:
Всего к оплате:

С выполненными услугами и суммой в размере: ______________ рублей

                                          (сумма прописью)

согласен, претензий к объему и качеству выполненных услуг не имею:

_____________________________________ ______________________

         (Ф.И.О. и подпись Клиента)           (дата)

Заведующий отделением: __________________ ______________________

                         (Ф.И.О. и подпись)   (дата)